|
|
Клиника, диагностика и лечение кандидоза органов пищеварения
Шевяков М.А.
Общие положения
Современные воззрения на кандидоз органов пищеварения рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза: инвазивный и
неинвазивный кандидоз.
- Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макрорганизма. Микромицеты последовательно
проходят следующие этапы: адгезия к эпителиоцитам, инвазия в эпителиальные слои, инвазия за пределы базальной мембраны и, в условиях
цитопении, лимфогематогенная диссеминация (системный кандидоз с поражением висцеральных органов). Инвазивный кандидоз встречается
чаще в органах, чья выстилка представлена многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод) и, реже, в цилиндрическом эпителии
(желудок, кишечник).
- Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму, а за счет пролиферации его в просвете полого
резорбирующего органа - кишечника. При этом патогенез кандидоза связан с развитием и углублением дисбиоза и микст-инфекции в просвете
кишечника, а также за счет интоксикации (продукты аномальной ферментации питательных веществ и метаболиты грибов), индукции вторичного
иммунодефицита и микогенной аллергии, симптомов раздражения кишечника.
Поражение висцеральных органов пищеварения (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) возможно при значительной нейтропении (ниже 500 нейтрофилов в мм3 крови) или в терминальной фазе СПИДа.
Классификация:
- Орофарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит).
- Кандидоз пищевода (осложнения - кровотечение, стриктура)
- Кандидоз желудка:
- диффузный (специфический эрозивно-фибринозный гастрит)
- фокальный (вторичный для язвы желудка)
- Кандидоз кишечника:
- инвазивный диффузный,
- фокальный (вторичный для язвы ДПК, при НЯК)
- неинвазивный (т.н. "грибковый дисбактериоз")
- Аноректальный кандидоз:
- инвазивный кандидоз прямой кишки
- перианальный кандида-дерматит
Основные общие предрасполагающие факторы:
- Физиологические иммунодефициты (новорожденность и ранний детский период, сенильный ммунодефицит, беременность, стресс).
- Генетически-детерминированные иммунодефициты (синдром Ди-Джорджи, Незелофа, Шедиака-Хигаши и проч.).
- Онкологические и миелолимфопролиферативные заболевания(рак, саркома, лейкоз, липома), особенно на фоне курса полихимиотерапии.
- Аутоиммунные и аллергические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, гломерулонефрит, бронхиальная астма), особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами).
- Трансплантация органов (применение иммуносупрессантов).
- Эндокринопатии (сахарный диабет декомпенсированный, аутоиммунный полиэндокринный синдром).
- Истощающие заболевания, лечение в отделении интенсивной терапии (обширные ожоги и травмы, анемия, гепатит, цирроз печени)
- Антибиотикотерапия (длительно препаратами широкого спектра)
- СПИД
- Нутритивный дисбаланс (дефицит в рационе белков, витаминов).
Учет общих факторов риска - важный критерий любой формы кандидоза органов пищеварения. Также необходимо учитывать влияние местных
факторов риска. В практике при кандидозе приходится наблюдать сочетание нескольких (общих и местных) факторов риска.
Диагностика и лечение
Общие положения:
- Для кандидоза слизистых оболочек необходим дифференциальный диагноз кандидоносительства и кандидоза (10-25% населения являются транзиторными носителями Candida spp. в полости рта и 65-80% - в кишечнике, в детрите 17% гастродуоденальных язв).
- Чувствительность культуральных и морфологических методов диагностики кандидоза ограничивается миниатюрностью биоптатов, поэтому рекомендуется несколько биопсий слизистой оболочки.
- Необходимо стремиться к обнаружению видовой иднтификации Candida и определению индивидуальной чувствительности штамма к антимикотикам (напр., некоторые штаммы Candida lusitanlae резистентнны к амфотерицину, Candida krusei и Candida glabrata – к флюконазолу).
- Случайная находка кандидоза - стимул к диагностике фонового фактора (напр. кандидоз может быть манифестацией СПИДа, сахарного диабета, анемии и проч.).
- Подтверждение диагноза кандидоза не исключает дифференцируемого заболевания, в частности, возможно сочетание микотического поражения с герпетическим, туберкулезным, аллергическим, онкологическим, аутоиммунным и проч.).
- Дозировка и длительность антифунгального лечения зависят от фонового фактора и ответа на терапию.
- Общие принципы лечения; коррекция фактора риска, рациональная антифунгальная терапия, иммунокоррекция).
Заболевание |
Критерии диагноза |
Стандарт диагностики |
Лечение |
Орофарингеальный кандидоз |
- наличие местных факторов риска (зубные съемные протезы, ингаляции кортикостероидов, соска-пустышка, красный плоский лишай, ксеростомия, длительная интубация).
- яжжение и дискомфорт слизистых полости рта.
- явизуальные признаки эритематозно-атрофических и фибринозных изменений слизистой оболочки
|
обнаружение псевдомицелия Candida spp.в цитологическом препарате слизистой оболочки полости рта |
Препарат выбора: флюконазол 100-150 мг/сут 7-10 дней.
Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол, гексетидин, нистатин-суспензия, амфотерицин-суспензия |
Кандидоз пищевода |
- наличие местных факторов риска (ожоги и оперативное лечение пищевода, дивертикулез, полипоз, ахалазия)
- жалобы на дисфагию, одинофагию, ретростернальный дискомфорт, гиперсаливацию
- эндокопические признаки: гиперемия, контактная ранимость, фибринозные наложения на слизистой оболочке
|
псевдомицелий Candida в мазке-отпечатке слизистой оболочки пищевода (окраска по Романовскому-Гимза) или явления эзофагита
и наличие роста Candida spp при посеве биоптата пищевода на среду Сабуро |
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней
Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол |
Кандидоз желудка диффузный |
- наличие местных факторов риска (гипохлоргидрия, ожог, оперативное лечение)
- эндоскопические признаки фибринозно-эрозивного гастрита
|
псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой оболочки желудка |
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней;
Препарат второго ряда: амфотерицин В |
Кандидоз желудка фокальный (кандидоз язвы) |
- язва желудка больших размеров, склонная к кровотечению, толерантная к традиционному лечению
|
инвазирующий псевдомицелий Candida spp. В биоптате (ШИК-окраска) или мазке-отпечатке из дна язвы |
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней |
Кандидоз кишечника инвазивный диффузный |
- системный кандидоз
- нейтропения, лимфоцитопения
- жалобы на кровь и слизь в стуле, абдоминальная боль
- фибринозно-язвенный колит
|
псевдомицелий Candida spp. в биоптате или мазке-отпечатке слизистой оболочки кишечника |
Препарат выбора: амфотерицин В (или амбисом 3 мг/сут) капельно медленно 1-1,5 мг/кг веса в сут 30 дней.
Препарат второго ряда: флюконазол 400 мг/сут 20-30 дней |
Кандидоз кишечника инвазивный фокальный |
- упорное течение язвенной болезни ДПК или НЯК
|
псевдомицелий Candida spp. в препарате дна язвы |
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней |
Кандидоз кишечника неинвазивный |
- местные факторы: дисбиоз, микст-инфекция (стафилококк, клебсиелла, условно-патогенная эшерихия, морганелла).
- микогенная сенсибилизация
|
рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кала и жалобы на неоформленныый стул, флатуленцию и абдоминальный
дискомфорт, положительная клинико-лабораторная динамика при лечении антимикотическими препаратами |
Препарат выбора: нистатин 4-5 млн ЕД/сутки 10-14 дней в комбинации с антимикробными препаратами и эубиотиками.
Препараты второго ряда: леворин, натамицин |
Кандидоз прямой кишки инвазивный |
- проктит у гомосексуалистов, больных СПИД
- микст-инфекция (герпес)
|
псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой прямой кишки |
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.
Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол |
Аноректальный кандида-дерматит |
- явления перианального дерматита
- жалобы на анальный зуд
|
псевдомицелий Candida spp. в кожных чешуйках перианальной области |
Препарат выбора: крем с клотримазолом местно 10-14 дней.
Препараты второго ряда: местно Экзодерил, Низорал. |
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|