Глава II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ОЖОГАМИ

В 60-х годах прошлого столетия Н. И. Пирогов писал: "Часто замечаются после травматических повреждений и местные страдания внутренних органов, сопровождающиеся лихорадкой или без нее. К самым обыкновенным из них принадлежат: бленнорея кишечного канала и альбуминорея... Вообще травма поражает целый организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют".

Известно, что сам Н. И. Пирогов уделял много внимания изучению внутренней патологии у раненых и контуженных. Он описал клинику легочных кровотечений при повреждениях грудной клетки, указал на своеобразие в течении "острого туберкулеза" у раненых, обратил внимание на частоту возникновения у них поносов, альбуминурии, изложил клинику так называемой "травматической чахотки".

С.П. Боткин - основоположник теории нервизма - придавал большое значение общему всестороннему изучению раненых. В русско-турецкую войну 1877-1878 гг. С. П. Боткин лично осматривает раненых, выявляя различные формы висцеральных осложнений при ранении, обращает внимание на ранние их проявления.

К сожалению, изучение вопросов, связанных с возникновением заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных, не было развито в последующие десятилетия. Лишь в условиях работы военно-медицинской службы Советской Армии и Флота, с учетом принципов нервизма, были в значительной мере расширены и углублены наблюдения Н. И. Пирогова, С. П. Боткина и других передовых ученых, изучавших патологические процессы у раненых и контуженных. Особенно глубоко эта проблема разрабатывалась в период Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. и в послевоенный период. Обобщение этих ценных исследований привело к созданию нового самостоятельного раздела военно-полевой терапии, которому специально посвящен том 29 "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.".

В современных условиях, в связи с принятием на вооружение капиталистическими странами новых видов огнестрельного оружия и зажигательных средств, и особенно ядерных боеприпасов различного калибра, обусловливающих ранения большей тяжести, обычно множественные, характеризующиеся обширностью и глубиной повреждения тканей и органов, проблема своевременного выявления патологических процессов со стороны внутренних органов у раненых и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий приобретает особую актуальность.

Вполне правомерно считать, что раненый, особенно с тяжелой огнестрельной травмой или комбинированным поражением, закономерно оказывается спустя разные сроки после ранения (поражения) и терапевтическим больным, т. е. страдающим определенными формами внутренней патологии, которая в дальнейшем может определить все течение и исход травмы - заболевания.

Наблюдения хирургов и терапевтов за течением ранений различных локализаций в периоды войны (советско-финляндская война 1939 г., Великая Отечественная война 1941-1945 гг.), а также в мирное время за состоянием внутренних органов при различных травмах (ушибы, повреждения грудной клетки, черепа и т. п.) свидетельствуют о частоте и разнообразии функциональных и морфологических изменений внутренних органов.

Следует при этом подчеркнуть, что при огнестрельной травме различной локализации наблюдаются в разных сочетаниях и отношениях как общие (шок, коллапс, дыхательная недостаточность, сепсис и др.), так и органные изменения (наиболее часто в легких, сердце, почках). Патогенез этих нарушений весьма сложен и разнообразен. Нет никакого сомнения в том, что сама травма с болевым компонентом изменяет функции ЦНС, что в дальнейшем обусловливает нарушения нейро-гуморальных механизмов, регулирующих деятельность различных систем и органов. Существенная роль в патогенезе многих патологических процессов, возникающих у раненых, и в первую очередь воспалительных процессов, принадлежит инфекции. Нельзя не принимать во внимание нарушения целостности органов и тканей, развивающейся анемии вследствие кровопотери, изменений общей реактивности организма как в результате только что указанных механизмов, так и вредных влияний внешней среды, обусловленных боевой обстановкой (переутомление, нервное перенапряжение, охлаждение и мн. др.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы у раненых наблюдаются нередко, причем как в ранние, так и в поздние после ранения сроки. Ранними обычно являются функциональные нарушения деятельности системы кровообращения. В более поздние периоды, в случаях присоединения раневой инфекции, наблюдается развитие и воспалительных процессов в сердце и сосудах.

• Ангиодистонии, дистрофии миокарда [показать]

  Уже в первые минуты и часы после боевой травмы у большинства раненых можно отмерить определенные изменения функции циркуляторного аппарата. Тотчас после ранения появляется общая слабость, учащение пульса, иногда одышка, боль в области сердца, понижение артериального давления, иногда цианоз. У тяжелораненых нередко наступает коллапс или шок. Эти явления в основном имеют рефлекторный генез и при оказании соответствующей помощи у значительной части раненых в результате включения приспособительных механизмов организма быстро исчезают. Однако у отдельных групп раненых нарушения функции циркуляторного аппарата оказываются более глубокими и принимают затяжной характер. Это особенно часто наблюдается при ранении головного и спинного мозга, грудной клетки.

  Для раненных в череп и позвоночник характерно возникновение вазомоторных явлений: побледнение кожи лица, сменяющееся гиперемией, похолодание конечностей, цианоз кистей и стоп, гипергидроз и т. п. Пульс в ранние сроки после ранения замедляется: склонность к брадикардии сохраняется довольно долго (до 20-го дня); обращает на себя внимание лабильность пульса. Описаны случаи стенокардии у молодых людей, раненных в череп или позвоночник, иногда повышения артериального давления.

  Изучение электрокардиограмм у группы раненных в череп, проведенное Н. С. Молчановым и М. М. Ляховицкой во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., обнаружило изменения, которые выражались в брадикардии, удлинении диастолического периода, депрессии ST-отрезка, иногда в деформации зубца Т. По мере выздоровления указанные изменения электрокардиограммы у большинства раненых исчезали.

  У раненных в грудную клетку изменения сердечно-сосудистой системы обычно развиваются очень быстро после ранения и выражаются в нарушении функции как миокарда, так и сосудистой системы.

  Уже вскоре после ранения появляется одышка, сердцебиение, иногда боли в области сердца, общая слабость. Одышка усиливается при малейших движениях раненого, который обычно принимает вынужденное положение. Дыхание поверхностное, частое; цианоз губ, лица; шейные вены набухают; пульс резко учащен и нередко аритмичен.

  На электрокардиограмме уже в остром периоде отмечается уменьшение вольтажа; иногда деформируется или даже становится отрицательным зубец Т, появляются экстрасистолы, регистрируется изменение положения отрезка S-Т.

  Наблюдения последних десятилетий (А. А. Кедров, В. Н. Мельниченко, С. Г. Моисеев и др.) показали возможность появления экстрасистол, мерцания предсердий, частичного и полного блока, брадикардии вследствие сотрясения сердца при закрытой травме грудной клетки; разнообразные аритмии были получены и в экспериментах на животных (Л. И. Фогельсон, Шерф с соавт. и др.). Отмеченные нарушения ритма сердца, по-видимому, объясняются кровоизлияниями в миокард, очаговыми некрозами, дистрофией миокарда и другими указанными выше факторами.

  По мере лечения раненного в грудную клетку, эвакуации жидкости из полости плевры, применения ряда других лечебно-профилактических мероприятий (новокаиновые блокады, сердечно-сосудистые средства) все указанные выше явления в значительной мере уменьшаются. Однако жалобы на боли в области сердца в поздние сроки встречаются даже чаще, чем в первые дни после ранения. В значительном проценте случаев (10,5%) в поздние сроки сохраняется тахикардия и приглушение первого тона у верхушки сердца. Нередко сохраняются и изменения электрокардиограммы.

  При ранениях, осложненных инфекционно-токсическими процессами (сепсис, анаэробная инфекция), изменения сердечно-сосудистой системы встречаются особенно часто. Наиболее ранними общими проявлениями этих осложнений следует считать ухудшение самочувствия, тахикардию, повышение температуры, увеличение числа лейкоцитов, ускорение РОЭ и т. д. С. А. Костюкова, изучая электрокардиограммы при анаэробной инфекции у раненых в период Великой Отечественной войны, обнаружила выраженные мышечные изменения в 94,5%. Клинические наблюдения и электрокардиографические данные свидетельствовали о том, что при раневой инфекции в значительном проценте случаев наблюдались явления дистрофии миокарда. Однако в ряде случаев развивались и воспалительные процессы в виде миокардита, эндокардита, перикардита и даже панкардита.

• Миокардит [показать]

  Миокардит обычно возникает в поздние сроки после ранения и протекает без ярко выраженной симптоматологии, так как развивается на фоне раневого сепсиса или осложнений у раненных в грудную клетку (пневмоторакс, эмпиема, абсцесс и т. п.); во время Великой Отечественной войны встречались как очаговые, так и диффузные миокардиты.

  Клиника миокардита у раненых мало отличается от симптоматологии и течения обычного инфекционного (инфекционно-аллергического) миокардита. Следует только иметь в виду, что последний возникает на фоне уже повышенной температуры тела, измененной картины периферической крови, ускоренной реакции оседания эритроцитов, обусловленных сепсисом или другими патологическими процессами (инфекцией). Однако развитие миокардита, как и других воспалительных процессов в сердце, обычно сопровождается изменением этих показателей (температура тела еще более повышается, лейкоцитоз увеличиваемся, реакция оседания эритроцитов ускоряется).

• Эндокардит [показать]

  Эндокардит наблюдается при ранениях различной локализации; чаще всего при ранениях нижних конечностей и при ранениях грудной клетки и главным образом у тех раненых, у которых повреждение осложняется сепсисом.

  Источником эндокардита обычно является инфицированная рана, поражение вен, артерий, лимфатических путей. Большая роль, безусловно, принадлежит и макроорганизму, его реактивности. Ранение, кровопотери, сенсибилизация продуктами распада белков и другие причины в значительной степени изменяют реактивность организма, его иммунобиологические свойства. Большое значение в этом отношении имели и другие факторы, в частности охлаждение, переутомление.

  Воспаления эндокарда протекали либо в виде острых, либо возвратных эндокардитов. Частота тех и других, по материалам Великой Отечественной войны, была примерно одинаковой. Почти в половине случаев (40%) острые эндокардиты возникали вскоре после ранения, особенно при развитии раневого сепсиса. Возвратные эндокардиты развивались в связи с длительно протекавшими тяжелыми, часто множественными ранениями. У раненых чаще поражается двухстворчатый клапан, реже - полулунные клапаны аорты, еще реже наблюдаются комбинированные поражения.

  Касаясь морфологической характеристики эндокардитов, следует отметить преобладание у раненых бородавчатого эндокардита как в группе острых, так и в группе возвратных эндокардитов. Лишь в более позднем периоде течения раневой инфекции учащаются бородавчато-язвенные и язвенные формы эндокардита.

• Перикардит [показать]

  

  Перикардит встречался больше всего у раненных в грудь и в нижние конечности (в связи с осложнением сепсисом). В первом случае его развитие объясняется частым повреждением и инфицированием перикарда, а при наличии открытого пневмоторакса и гнойного плеврита - переходом воспалительного процесса с прилежащих тканей.

  Симптоматология перикардита у раненых мало чем отличается от клиники перикардита, наблюдавшегося в мирное время. Следует только иметь в виду, что воспалительный процесс в перикарде развивается на фоне инфицированного ранения, иногда осложненного сепсисом. Это последнее обстоятельство несколько изменяет клиническую симптоматику и, конечно, затрудняет диагностику.

  Течение перикардита у раненых нередко заканчивается облитерацией полости перикарда, а иногда и "панцирным" сердцем (рис. 3).

Болезни легких и плевры

Болезни легких и плевры являются весьма частыми осложнениями ранений различной локализации. Они выражаются воспалительным процессом раневого канала при проникающих ранениях грудной клетки (пульмонит), кровоизлияниями в легкие, ателектазами, пневмонией, пневмотораксом и плевритом и, наконец, нагноительными заболеваниями легких и плевры.

• Кровоизлияния в легкие значительно чаще, чем при других локализациях ранений, наблюдаются при повреждении грудной клетки и черепа. При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других участках поврежденного легкого, а нередко и в неповрежденном легком; они бывают разнообразной величины, иногда весьма массивные. При повреждениях черепа обычно наблюдаются небольшие кровоизлияния (1-3 см в диаметре), разбросанные в обоих легких. Наряду с кровоизлияниями в легкие обнаруживаются ателектазированные и эмфизематозные участки.

  Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являются: кровохарканье, кашель, боли в груди, одышка. Кровохарканье наблюдается почти во всех случаях ранений в легкое. Кровохарканье начинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях заканчивается в течение первых суток. Значительные кровоизлияния сопровождаются обильным и более продолжительным кровохарканьем (до 10 дней). Физикальное исследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностно расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания; голосовое дрожание также несколько ослаблено. Мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния не сопровождаются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. Значительную помощь в уточнении локализации кровоизлияния в легкие оказывает рентгеновское исследование, выявляющее затемнение в области поражения.

  Кровоизлияния в легкие сопровождаются некоторым повышением температуры, умеренным лейкоцитозом, ускоренной реакцией оседания эритроцитов. Однако надо помнить, что эти последние изменения могут быть объяснены и инфицированием раны.

  Исход кровоизлияний в легкие в значительном проценте случаев благоприятный: они быстро подвергаются обратному развитию и к 10-15-му дню исчезают полностью.

• Нередко в связи с кровоизлиянием в легочную ткань развиваются гемоаспирационные ателектазы. Причиной их является аспирация крови из поврежденного участка в бронхах (обтурационный ателектаз) или сдавление мелких бронхов и легочной ткани излившейся кровью. Ателектазы обычно локализуются вдали от места повреждения, а иногда и в здоровом легком.

  Клининка гемоаспирационного ателектаза мало чем отличается от клиники кровоизлияний в легкие. Обычно эти два процесса сочетаются. Даже рентгеноскопически гемоаспирационный ателектаз трудно дифференцировать от обычных кровоизлияний.

  В области кровоизлияния в легочную ткань и гемоаспирационного ателектаза часто развивается острый воспалительный процесс - пневмония.

• Пневмонии - весьма частое осложнение различных по локализации ранений. Опубликованные в "Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг." данные свидетельствуют, что в среднем пневмонии при ранениях черепа наблюдались в 17,5%, при ранении груди - в 18%, живота - в 35,8%, верхних конечностей - в 12,8%, нижних конечностей - в 17,7%.

  Наблюдения показали также, что в группе более тяжелых ранений пневмонии встречались значительно чаще, чем при легких повреждениях. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением только мягких тканей пневмонии наблюдались в 5,6%, при наличии одновременно и костных повреждений - в 20,0% случаев. При непроникающих ранениях черепа без выраженной контузии пневмонии встречались в 3,3% случаев, при проникающих ранениях черепа - в 60-70%.

  Изучение материалов Великой Отечественной войны показало, что частота пневмоний также находится в зависимости от ряда факторов, предрасполагающих к заболеванию и изменяющих в значительной мере реактивность организма. К ним относится малокровие у раненых, охлаждение, те или иные предшествующие ранению хронические заболевания легких, нарушения функции циркуляторного аппарата, нарушения питания, гиповитаминозы и т. п. У раненых в основном наблюдались очаговые пневмонии. Только 6-10% (а по данным ряда авторов и меньше) пневмоний во время Великой Отечественной войны были крупозными.

  Пневмонии развиваются в различные сроки после ранения, что дает возможность говорить о ранних и поздних пневмониях. Ранние пневмонии возникают в первые дни или даже часы после ранения, преимущественно при ранении черепа, лица, грудной клетки, живота; поздние - в более отдаленные сроки (позже 15-20-го дня) и часто наблюдаются при ранениях нижних конечностей, особено осложненных сепсисом, а также при явлениях недостаточности кровообращения.

  Клиника пневмоний у раненых с разной локализацией повреждений оказывалась несколько различной, что определяется, по-видимому, некоторыми патогенетическими их особенностями. У раненных в череп пневмония возникает уже в первые часы и дни. По своему характеру эти пневмонии чаще мелкоочаговые; воспалительные очаги обычно локализуются в нижне-задних отделах легких и нередко с обеих сторон. Течение заболевания характеризуется скудностью симптомов. На фоне лихорадки, обусловленной ранением, отмечается дальнейшее повышение температуры на 0,5-1°, появляется небольшой кашель, нередко подавляющийся раненым ввиду усиления болезненности в области раны при кашлевых движениях, ухудшается общее состояние. В нижне-задних отделах легких иногда удается отметить небольшие участки укороченного перкуторного звука. При аускультации дыхание оказывается ослабленным; выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченных участках. Рентгенологически определяется мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация. В крови иногда обнаруживается умеренный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ; однако всегда следует иметь в виду возможную зависимость этих изменений крови от состояния раны. Обычно пневмонии у раненных в череп протекали благоприятно и заканчивались выздоровлением.

  Иную симптоматологию и течение имеют пневмонии у раненных в лицо, челюсть. Обычно они возникают остро на 5-7-й день после ранения, по своему характеру часто бывают крупноочаговыми или даже сливными, протекают довольно бурно; появляется гиперемия лица, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, боли в груди, одышка, высокая лихорадка (до 40°), тахикардия; при перкуссии определяется притупление перкуторного звука на том или ином участке легкого, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а иногда бронхиальное дыхание и крепитация в области притупления; голосовое дрожание в некоторых случаях оказывается усиленным. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз (до 15 000-20 000), увеличение числа нейтрофилов за счет сегментированных и палочкоядерных форм, гипо- или анэозинофилия, ускоренная РОЭ. Нередко пневмония принимает мигрирующий характер. У раненных в челюсть пневмония в значительном проценте случаев осложняется нагноительными процессами, что существенно ухудшает прогноз (рис. 4).

  

  Пневмонии у раненных в грудную клетку возникают в ранние сроки и в преобладающем числе случаев носят очаговый характер. Локализация патологических изменений своеобразна. Так, в поврежденной доле пневмония возникала (по опыту Великой Отечественной войны) в 38,8% случаев, в неповрежденной доле на той же стороне - в 27,4%, на противоположной стороне в 33,8%.

  Выявление пневмоний у раненных в грудь весьма затруднено, так как клиническая симптоматика затушевывается симптомами, обусловленными кровоизлияниями, поражением плевры, гемотораксом и т. п. Однако усиление у раненого кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, нарастание одышки и учащение пульса при некотором повышении температуры на фоне имеющей место лихорадки всегда направляют внимание врача на поиски пневмонических очагов. Наличие притупленного перкуторного звука, ослабленного дыхания и звучных хрипов на месте притупления дает возможность объяснить указанные явления и окончательно установить диагноз пневмонии. Очень важное значение и здесь имеет рентгенологическое исследование. При исследовании крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Течение пневмоний у раненных в грудь в значительной мере зависит от характера и тяжести ранения.

  Пневмонии при ранении живота в большинстве случаев возникают также в первые дни после ранения (около 50% в первые три дня). По характеру они в основном очаговые, иногда крупноочаговые; локализуются чаще в задне-нижних отделах, нередко бывают двусторонними. Течение заболевания характеризуется острым началом, довольно рано появляющейся одышкой, а иногда и цианозом; кашель болезнен, поэтому раненые пытаются подавлять кашлевые движения.

  Перкуссия и аускультация выявляют обычные для пневмонии изменения. Температура повышена, однако не достигает высоких цифр, иногда заболевание протекает и при субфебрильной температуре. Пневмонии у раненных в живот нередко принимают затяжное течение, особенно в случаях, сопровождающихся истощением.

  Пневмонии при ранениях позвоночника возникают в более поздние (позже 10 дней) от момента ранения сроки. Субъективные симптомы заболевания выражены нечетко и обычно маскируются болезненными ощущениями, свойственными этим ранениям. Кашель обычно мало беспокоит больного. Перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование дают возможность обнаружить обычные для пневмонии изменения; воспалительные, очаги, как правило, локализуются в задне-нижних отделах легких и имеют тенденцию к слиянию. Пневмония у раненных в позвоночник течет длительно, вяло и нередко заканчивается летальным исходом.

  Пневмонии у раненных в трубчатые кости и суставы обычно возникают в поздние после ранения сроки (позже 15-20-го дня). Они наблюдались в двух клинических вариантах.

  С одной стороны, пневмонии часто развивались у раненых с ограничением дыхательных экскурсий и, следовательно, с нарушением функции внешнего дыхания (вследствие длительного вынужденного положения - кокситные повязки и др.), а также нарушением функции кровообращения (гипостазы). Возникновение пневмонии у подобного рода раненых обычно не сказывается отчетливо на характере температурной кривой и на картине крови. Ухудшение общего самочувствия, появление кашля со слизистогнойной мокротой, перкуторные и аускультативные данные, свойственные пневмонии, позволяют своевременно установить диагноз заболевания. Пневмония у этой категории раненых обычно оказывается двусторонней, мелкоочаговой; процесс локализуется в задне-нижних отделах легких.

  С другой стороны, пневмонии часто возникали у раненных в трубчатые кости и суставы, у которых повреждение осложнялось раневым сепсисом. Эти пневмонии обычно также двусторонние, мелкоочаговые, но имеют тенденцию к распространению, что иногда затрудняет их дифференцирование от туберкулезной диссеминации. Клиника этих пневмоний бедна симптомами, особенно в первые дни заболевания. На фоне основного заболевания (раневой сепсис) явления в легких обычно не привлекали к себе внимания врачей. К этому следует добавить, что кашель нередко отсутствует вследствие резкой слабости, истощения пострадавшего. При перкуссии обычно выявляются "пестрые" данные: участки незначительно укороченного перкуторного звука чередуются с участками перкуторного звука, имеющими тимпанический оттенок. При аускультации в первые дни заболевания обнаруживается только жесткое дыхание, в дальнейшем на этом фоне определяются и мелкопузырчатые влажные хрипы. Значительную помощь в диагностике заболевания оказывает рентгенологическое исследование: при рентгенографии удается выявить множественные диссеминированные пневмонические очаги в обоих легких. Изменения температуры, крови обычно обусловливаются основным страданием - сепсисом, а потому не могут быть использованы с целью диагностики пневмонии.

  Септические пневмонии характеризуются длительным течением со склонностью к обострениям, совпадающим обычно с обострениями раневого сепсиса. В тяжелых случаях одна пневмоническая вспышка непосредственно следует за другой; при более легком течении сепсиса между отдельными пневмоническими волнами наблюдаются интервалы в 3-10 дней. Септические пневмонии весьма склонны к абсцедированию.

  Исследование мокроты у раненых, у которых диагностировалась пневмония во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., выявляло наличие смешанной бактериальной флоры; пневмококк определялся при пневмониях у раненных в грудную клетку не более как в 50%. Учитывая резкое изменение этиологических факторов, обусловливающих острые пневмонии в послевоенный период времени, можно ожидать еще большее разнообразие бактериальной флоры, способной обусловить пневмонии у раненых, и в первую очередь стрептококков и стафилококков, и, конечно, вирусов различных штаммов.

  Таким образом, у лиц с различной локализацией ранений наблюдаются весьма разнообразные по клиническому проявлению и течению пневмонии. Это в значительной мере определяется различным их патогенезом. В генезе пневмоний у раненных в череп и раненных в грудь (на стороне, противоположной ране) ведущую роль играют нейро-гуморальные механизмы (рефлекторное возникновение мелкоочаговых ателектазов и кровоизлияний с последующим инфицированием их), у раненных в челюсть, лицо - аспирация инородных тел (инфицированные сгустки крови, некротизированные ткани и др.), у раненных в конечности и позвоночник- токсико-септические факторы, нарушения кровообращения (гипостазы).

  Проведенные в послевоенные годы экспериметальные и клинические наблюдения выявили значительную роль и нарушения дренажной функции легких в генезе заболеваний легких при травматических повреждениях. Как известно, дренажная функция легких обеспечивается сложным механизмом, препятствующим попаданию инородных частиц и микробов в легочную ткань, очищающим дыхательные пути, сохраняющим газообмен на должном уровне. К нему относятся закрытие надгортанника, голосовой щели, кашлевой рефлекс, сокращения и перистальтические движения бронхиальной мускулатуры, наличие мерцательного эпителия, выделяющего слизь на внутреннюю поверхность бронхов и движениями ворсинок способствующего продвижению инородных телец (бактерий) в направлении верхних дыхательных путей, и, наконец, наличие фагоцитарной активности макрофагов, лейкоцитов. Рядом экспериментальных наблюдений (Н. Н. Аничков, М. А. Захарьевская, Б. И. Монастырская и др.) было убедительно показано, что искусственно вызванное нарушение функции этой сложной системы сопровождается проникновением бактериальной флоры в альвеолы и развитием тяжелого воспалительного процесса в легких. М. В. Войно-Ясенецкий доказал полную несостоятельность так называемых альвеолярных макрофагов при воздействии на организм некоторых вредных местных и общих воздействий, как, например, охлаждения. Изучение патогенеза шока, развивающегося в результате травмы, проведенное рядом советских хирургов (А. Н. Беркутов, Б. С. Уваров и др.), показывает развитие нарушений бронхиальной проводимости уже в первую фазу шока, что нашло отражение и в применяемых лечебно-профилактических мероприятиях. Наконец, специальные наблюдения за состоянием внешнего дыхания при различного рода ранениях, проведенные Р. А. Сулеймановым, М. В. Шеляховским и др., свидетельствуют о том, что тяжелые механические повреждения различных областей тела, осложненные шоком (даже I степени), сопровождаются выраженными изменениями функции внешнего дыхания и газообмена в остром периоде после травмы: учащением дыхания, уменьшением дыхательного объема, падением эффективности вентиляции легких, повышением потребления кислорода, ростом коэффициента использования его и в отдельных случаях снижением минутного объема дыхания. Существенное патогенетическое значение при ранениях грудной клетки имеет и повреждение определенных сегментов легкого, различающихся по анатомо-физиоло гическим особенностям.

  Различным сочетанием перечисленных патогенетических механизмов обусловливается возникновение различных видов пневмонии при разнообразных травматических повреждениях.

  Пневмонии у раненых в большинстве случаев протекают относительно благополучно и обычно заканчиваются выздоровлением; однако в некоторых случаях они принимали затяжное течение с переходом в хроническую форму и иногда осложнялись абсцессом или гангреной. Ранее уже указывалось, что возникновение пневмонии в значительной мере влияет на течение основного страдания (ранения), утяжеляя его.

  Естественно встает вопрос: не реже ли будут встречаться пневмонии у раненых в современных боевых условиях, учитывая широкое применение антибиотиков. Ответ следует дать отрицательный. Последнее подтверждается сохраняющейся относительно высокой частотой послеоперационных пневмоний и легочных осложнений после травмы мирного времени, несмотря на широкое применение различных антибиотиков (Н. А. Дегтярев, 1967).

  Характерно, что при проникающих ранениях живота пневмонии развивались в 30,7%, т. е. почти так же часто, как в период Великой Отечественной войны.

  Важно отметить, что исследование микрофлоры мокроты часто выявляло наличие стафилококков; чувствительность к пенициллину высеянных из мокроты микробов регистрировались лишь в 30%. К. Ф. Власов, изучая послеоперационные осложнения со стороны легких в последние годы у 770 оперированных, обнаружил легочные осложнения в 16,3%. Послеоперационные пневмонии, явившиеся непосредственной причиной смерти больных, по материалам одного из крупных лечебных учреждений г. Ленинграда, составили (к общему числу вскрытий) в 1967 г. 15,6%, в 1969 г. - 17,1%, в 1970 г.- 12,7%, а в среднем - 14,7%.

  Л. М. Клячкин и М. М. Кириллов (1971), изучая висцеральные осложнения при травме мирного времени, выявили различные изменения легких в 16,7% (обследовано более 2200 травматических больных); наибольший удельный вес имели пневмонии (более 60%). Частота посттравматических пневмоний, по клиническим данным, составила 8,6%, по секционным данным - 35,1%, что следует поставить в зависимость от тяжести травмы. Анализ секционных материалов позволил установить, что только у каждого четвертого больного пневмония была распознана при жизни; последнее обстоятельство указывает на трудности распознавания пневмонии при травме. Проведенные авторами клинико физиологические исследования выявили, что посттравматические пневмонии вызывают значительные нарушения функции внешнего дыхания (значительное снижение жизненной емкости легких, ухудщение бронхиальной проходимости, снижение оксигенации артериальной крови в среднем до 85%).

• Нагноительные процессы в легких наиболее часто встречаются при ранениях лица в челюсти, ранениях груди и при ранениях, осложненных сепсисом. Очагом инфекции нередко является сама рана. При ранении легкого абсцесс нередко возникает вокруг инородного тела, в области раневого канала, в области бывшего кровоизлияния или очага пневмонии; сама по себе травма легкого обусловливает местные нарушения кровообращения, появление полей кровяного пропитывания и типичных ишемических инфарктов, на фоне которых при наличии инфекта и развивается абсцесс. При ранении другой локализации (конечности) инфект заносится из раны гематогенным путем. Наконец, в ряде случаев нагноительные процессы являются мета- или парапневмоническими осложнениями.

  Абсцесс и гангрена легких обычно развиваются в поздние сроки после ранения. Чаще поражается правое легкое; примерно в одной трети случаев нагноительные процессы развиваются в обоих легких.

• Болезни плевры также часто осложняют ранения грудной клетки и проявляются в виде гемоторакса, пневмоторакса, гемопневмоторакса, плеврита или их сочетаний.
  • Пневмоторакс - может быть закрытым, открытым и напряженным. В результате повреждения легочной паренхимы, а также сосудов при проникающих ранениях грудной клетки и, реже, при непроникающих в полость плевры изливается большее или меньшее количество крови (гемоторакс).
  • Гемопневмоторакс - наиболее частый вариант поражений плевры у раненых. При возникновении гемопневмоторакса появляется резкая боль, одышка, цианоз. Нередко наблюдаются явления шока (общая слабость, заторможенность, холодный пот, тахикардия, гипотония). При осмотре больного обращают на себя внимание выраженный цианоз, набухание шейных вен, иногда расширение грудной клетки на пораженной стороне, сглаженность межреберий на стороне повреждения, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, учащенное дыхание, тахикардия; ослабление голосового дрожания на пораженной стороне; притупление перкуторного звука в области гемоторакса с горизонтально расположенной верхней границей; выше определяется тимпанический перкуторный звук (над областью скопления воздуха- пневмоторакса) При перемене положения раненого соответственно перемещается область тупого перкуторного звука. При аускультации определяется ослабление дыхания или полное отсутствие дыхательных шумов, иногда выслушивается амфорическое дыхание. При рентгеноскопическом исследовании выявляется гомогенное, интенсивное затемнение в области скопления жидкости с горизонтальным верхним уровнем и зона просветления над ним.

    При значительно выраженном пневмотораксе или гемопневмотораксе обычно наблюдается смещение средостения.

  • Эмпиема плевры нередко осложняет гемопневмоторакс или развивается самостоятельно при ранениях грудной клетки, а также пневмониях. Общее состояние раненого ухудшается, появляется озноб, температура повышается, становится ремиттирующей с большими размахами. Раненый теряет в весе, становится бледным, у него нарастает одышка, увеличивается тахикардия. В периферической крови обнаруживается значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

    К местным объективным симптомам (притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания) присоединяется некоторая отечность грудной клетки на стороне экссудата. Пробная плевральная пункция позволяет уточнить диагноз.

Заболевания почек

Заболевания почек также нередко встречаются у раненых (М. С. Вовси, Г. П. Щульцев и др.). В самые ранние после ранения сроки можно наблюдать нарушения функции мочевыделительной системы, что выражается иногда длительной анурией. Можно предполагать, что анурия у части раненых обусловливается рефлекторными влияниями. Обычно уже на 1-2-е сутки после ранения задержка мочевыделения исчезает, и функция почек восстанавливается. По мере развития раневой инфекции возникают другие разнообразные патологические изменения почек. Они наблюдаются чаще всего при ранениях конечностей с повреждением костей (огнестрельные переломы бедра, голени, крупных суставов, плеча и предплечья) и реже - при ранениях грудной клетки и еще реже - черепа, позвоночника. В. Г. Молотков на секционном материале выявил заболевания почек у 14,3% погибших раненых.

• Острая инфекционно-токсическая нефропатия [показать]

  Одной из самых частых форм поражений почек у раненых является так называемый острый инфекционно-токсический нефроз или инфекционно-токсическая нефропатия по современной терминологии (1/5 всех страданий почек). Заболевание возникает в ранние периоды после ранений, выражается появлением в моче небольшого количества белка (от следов до 1‰), наличием в осадке единичных гиалиновых и зернистых цилиндров; эритроциты в моче, как правило, отсутствуют. Ни отеков, ни гипертонии, ни изменений циркуляторного аппарата в этих случаях не наблюдается. По-видимому, эти поражения почек имеют дегенеративный характер. Развиваются они на фоне раневой инфекции. По мере затихания или ликвидации инфекционного процесса уменьшаются и почечные явления; в громадном большинстве случаев изменения мочи держатся 3-4 недели и затем исчезают.

• Нефрит [показать]

  Вторую значительную группу поражений почек у раненых составляют нефриты (47,1% среди всех заболеваний почек), причем почти половина из них (24,1%) приходится на диффузные гломерулонефриты. В последней группе преобладают острые диффузные гломерулонефриты (18,6% острых гломерулонефритов и 5,5% обострений хронических гломерулонефритов). Заболевания возникают в поздние сроки после ранения. Клинически можно выделять отечно-гипертоническую форму (слабость, одышка, головные боли, отеки лица, конечностей, анасарка, гипертония, протеинурия, гематурия, цилиндрурия и др.) и геморрагическую форму (слабость, небольшая одышка, протеинурия, выраженная гематурия, цилиндрурия). Геморрагическая форма встречается значительно реже первой.

  

  Очаговые нефриты наблюдаются примерно так же часто, как и диффузные гломерулонефриты.

  Следует отметить, что во время Великой Отечественной войны почти 1/5 всех очаговых нефритов у раненых относилась к гнойничковым (так называемым апостематозным) нефритам. Они представляют собой множественные абсцессы, локализующиеся в почке и главным образом в ее корковом слое, и, по-видимому, являются следствием проникновения в почки инфекции либо гематогенным путем, либо из нижележащих отделов мочевыводящей системы (восходящая инфекция), или из соседних органов (per continuitatem) (рис. 5). Поступающие в почку микроорганизмы или их токсины оседают в клубочках и сосудах коркового слоя и обусловливают развитие ряда морфологических изменений (набухание эндотелия клубочков, скопление лейкоцитов, отек межуточной ткани, образование гнойничков). В дальнейшем отдельные гнойнички рассасываются, образуя небольшие рубчики, или, наоборот, увеличиваются в количестве, иногда сливаются в большой гнойник.

  Диагностика заболеваний весьма затруднительна. Заболевание характеризуется общими септическими явлениями. Температура повышается до 39-40°, иногда с ремиссиями; появляются ознобы, головные боли, боли в области поясницы, нередко тошнота и рвота. При объективном исследовании иногда удается пальпировать увеличенную, болезненную при глубокой пальпации почку, а также установить положительный симптом Пастернацкого. При исследовании мочи определяется протеинурия (от следов до 4-5‰), в осадке - большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Значительную помощь в диагностике заболевания оказывает исследование крови. При взятии крови из пальца и из поясничной области при гнойном нефрите лейкоцитоз оказывается более выраженным в крови, взятой из поясничной области.

  Гистологическое исследование почек у умерших раненых с явлениями гнойничкового нефрита выявляет глубокие изменения клубочков и канальцев; последние заполнены гноем, вся почка пронизана множеством небольших гнойничков.

  Пиелонефрит и пиелит наиболее часто наблюдаются при ранениях позвоночника и таза. Клиническое течение их не имеет каких-либо особенностей.

• Нефроз [показать]

  Относительно высокий процент (6,4%) всех заболеваний почек составляют нефрозы (амилоидный и амилоидно-липоидный). Они развиваются в основном у тех раненых, у которых повреждение костей сопровождается гнойным остеомиелитом. Обычно заболевание развивается в течение длительного периода и в поздние сроки после ранения. Однако описаны отдельные наблюдения (В. А. Бейер, М. Л. Щерба), свидетельствующие о возможности более быстрого развития амилоидоза у раненых (в течение 3-5 месяцев).

Опыт Великой Отечественной войны показал, что почечная колика наблюдается чаще, чем думали прежние авторы, и особенно часто при осложненных инфекцией ранениях трубчатых костей. Камни, как правило, образуются в поздние после ранения сроки (не ранее 2-4 месяцев).

Таким образом, различные ранения нередко сопровождаются разнообразными страданиями почек. Существенная роль в их возникновении принадлежит инфекции и состоянию макроорганизма.

Раннее выявление заболеваний почек позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия и тем самым способствовать быстрейшему восстановлению здоровья раненых.

Заболевания системы пищеварения

Опыт Великой Отечественной войны показал, что у раненых нередко после травмы развиваются желудочно-кишечные заболевания. Из них наиболее часто встречаются: гастрит, обострения язвенной болезни, колит.

Гастрит возникает у значительной части раненых даже с легкими повреждениями. Заболевание часто возникает в ранние сроки (до 10-го дня в 42,4% случаев). В большинстве наблюдений дело идет об обострении хронических гастритоь. Гастриты у раненых сопровождаются обычной симптоматологией.

Несколько своеобразно протекают гастриты у раненых, у которых повреждения осложняются сепсисом. В этих случаях гастрит развивается в более поздние сроки после ранения, при этом чаще наблюдаются острые и подострые формы гастритоь. Обычно симптомы гастрита мало выделяются на фоне общего сепсиса. Основными симптомами являются: потеря аппетита, изредка рвота, обложенный язык, понижение секреторной и моторной функций желудка, понижение переваривающей силы желудочного сока.

Привлекает к себе внимание относительная частота обострений язвенной болезни в ранние после ранения сроки (до 10 суток у 39,2%), которые сопровождаются обычным симптомокомплексом.

Нередко у раненых, у которых повреждение осложняется сепсисом, возникает колит, преимущественно в поздние сроки после ранения (не ранее 20-30-го дня). Основным клиническим проявлением его являются поносы продолжительностью 2-6 дней, а иногда и более. Стул неоформленный, иногда водянистый, часто с примесью слизи. Патологоанатомическое исследование в 1/3 случаев не обнаруживало каких-либо видимых изменений кишечника. В других случаях кишечная стенка представлялась набухшей, чаще в толстом кишечнике слизистая была бледна или, наоборот, полнокровна; иногда обнаруживались точечные кровоизлияния в подслизистой.

Изменения системы крови

Изменение морфологического состава крови наблюдается у раненых как в ранние, так и в более поздние сроки после боевой травмы.

Малокровие в результате кровопотери развивается в ранние сроки после ранения, а малокровие в результате раневой инфекции - значительно позже.

Значительные кровопотери, а вместе с тем и анемизация наблюдаются у раненых с внутренними кровотечениями в плевральную или брюшную полость, так как остановка кровотечения из легочных сосудов или сосудов брыжейки в значительной мере затруднена.

Наоборот, ранения мягких тканей без повреждения крупных кровеносных сосудов обычно не сопровождаются значительными кровопотерями, а следовательно, и резко выраженной анемией.

Малокровие в результате кровопотери, развившееся вслед за боевой травмой, ослабляет защитные иммунологические свойства организма и тем самым способствует развитию раневой инфекции. Следовательно, малокровие, вызванное кровопотерей непосредственно после травмы, в ряде случаев в дальнейшем поддерживается и усиливается присоединяющейся раневой инфекцией - анаэробной, гноеродной и гнилостной. Наиболее выраженная анемия обусловливается анаэробной инфекцией, так как токсины, выделяющиеся микробами анаэробной группы, обладают выраженным гемолизирующим действием.

Однако изучение патогенеза малокровия при ранениях, осложненных инфекцией, раневым сепсисом, показывает, что в этих случаях, кроме гемолиза, имеет место и явное угнетение эритро-поэза, выражающееся в уменьшении количества нормобластов в костном мозгу, ретикулоцитов в периферической крови.

Резко выраженная анемия у раненых обычно сочетается с нарушениями функций различных систем и органов: кроме изменения функции центральной нервной системы, при выраженном малокровии (содержание гемоглобина ниже 5 г%) развиваются явления дистрофии миокарда, нарушения секреторной функции желудка (понижение секреции), жировая дистрофия печени, явления геморрагического диатеза, тромбозы вен.

Динамика изменений красной крови в течение первой фазы малокровия (вследствие кровопотери) и второй (вследствие раневой инфекции) несколько различная. Процент гемоглобина и количество эритроцитов у раненых после кровопотери быстро восстанавливаются при применении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий (переливание крови, введение кровезаменяющих жидкостей и др.), и иногда ко второй-третьей декаде эти показатели достигают исходных цифр. В случае присоединения инфекции восстановление содержания гемоглобина и эритроцитов значительно задерживается и при нарастании инфекции имеет тенденцию к еще большему снижению.

При успешной борьбе с раневой инфекцией содержание гемоглобина повышается, а число эритроцитов в периферической крови увеличивается. Однако это происходит очень медленно, иногда в течение 4-6 месяцев.

Изменение лейкопоэза у раненых отмечается как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы. По данным В. А. Бейера, изучавшего состояние крови у раненых на передовых этапах медицинской эвакуации в годы Великой Отечественной войны, в первые 36 часов после ранения можно обнаружить значительный лейкоцитоз (до 20 000 и даже 60 000 лейкоцитов в 1 мм3). На 2-3-й день после ранения количество лейкоцитов уменьшается и иногда достигает нормальных цифр. При присоединении раневой инфекции количество лейкоцитов снова увеличивается, однако редко достигает столь высоких цифр, как непосредственно после ранения. В дальнейшем изменение количества лейкоцитов соответствует клиническому течению раневой инфекции, раневого сепсиса.

Изложенные в настоящей главе данные свидетельствуют о частых нарушениях функций различных систем и органов у раненых, о разнообразных патологических процессах, развивающихся у них в различные после ранения сроки. Частота возникновения этих процессов в значительной мере определяется состоянием макроорганизма, его реактивностью и многими предрасполагающими факторами, характерными для условий боевой деятельности войск.

Однако несомненно, что основной причиной развития многих заболеваний внутренних органов у раненых является сама травма, ее характер, локализация и тяжесть. Она оказывает исключительно большое и разнообразное влияние на организм в целом, на состояние центральной нервной системы, симпатоадреналовой и других регулирующих систем организма.

Профилактика и лечение заболеваний внутренних органов

Профилактика и лечение заболеваний внутренних органов, возникающих у раненых, должны начинаться в возможно ранние сроки после травмы. Своевременный вынос с поля боя, особенно в холодное время года, раннее оказание хирургической помощи являются важнейшими профилактическими мероприятиями.

Борьба с охлаждением во время эвакуации, создание максимально благоприятных условий как при транспортировке, так и в период пребывания раненого в стационаре, регулярное и полноценное, с достаточным количеством витаминов питание, борьба с раневой инфекцией, предупреждение циркуляторных расстройств, правильно дозированная дыхательная гимнастика - все это играет большую роль в предупреждении различных заболеваний легких. Обогревание, горячее питье на этапах медицинской эвакуации, сердечно-сосудистые средства, отхаркивающие средства получили широкое применение в годы Великой Отечественной войны как профилактические мероприятия.

С целью профилактики заболеваний, в генезе которых преобладают нарушения нейро-гуморальных механизмов, а именно при ранениях черепа и грудной клетки, широко используется ваго-симпатическая блокада по Вишневскому. При черепно-лицевых ранениях, кроме прерывания рефлекторной дуги, проводятся мероприятия, имеющие целью предотвращение аспирации; раненому придается определенное положение: вниз лицом - в первые дни и полусидячее - в последующем; проводится возможно тщательная первичная хирургическая обработка, возможно полное удаление инородных тел (обрывки тканей и т. п.) и др. При проникающих ранениях, часто осложняющихся пневмонией, с профилактической целью назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

Лечение заболеваний легких начинается с того этапа медицинской эвакуации, где они впервые выявляются. Лечение состоит из общих мероприятий, направленных на повышение иммунобиологических свойств организма, его сопротивляемости, местного лечения раны и ряда мероприятий, направленных на ликвидацию того или иного патологического процесса в легких. Общее воздействие на организм раненого предусматривает организацию соответствующего ухода, режима (постельный, ограниченно постельный и т. д.), лечебное питание (высококалорийная, богатая белками и витаминами пища), витаминотерапию, воздействие на нервную систему (назначение бромидов, валерианы, снотворных и т. д.), повторные переливания крови или кровезамещающих жидкостей (при анемии), вливание глюкозы и др.

Для лечения пневмоний назначаются сульфаниламиды или антибиотики. При плохом отделении мокроты, нарушении бронхиальной проходимости назначаются отхаркивающие, ингаляции аэрозоля протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин и др.) и бронходилятаторы (эфедрин и др.). При нарушении функции сердечно-сосудистой системы назначаются горицвет, строфантин с глюкозой, камфора, кофеин. При явлениях гипоксемии - ингаляции кислорода. У наиболее тяжелых больных антибиотики в больших дозах целесообразно вводить через катетер в подключичную вену и эндотрахеалыю (специализированная помощь). С первых дней находят применение методы лечебной физкультуры (дыхательная гимнастика и др.).

При лечении нагноительных процессов с успехом применяются антибиотики внутрь, внутримышечно, эндобронхиально, внутриплеврально, а при необходимости и внутриартериально.

При наличии кровоизлияний в легкое, кровотечениях при язвенной болезни и др. проявлений кровоточивости вводится гипертонический раствор поваренной соли (по 10-15 мл) внутривенно, плазма, раствор желатины, хлористый кальций; могут найти применение ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота и др.).

Терапия других заболеваний внутренних органов у раненых также проводится на основе принятой системы их лечения общеизвестными методами.

Продолжение: Заболевания внутренних органов, вызываемые воздействием ударной волны

К оглавлению