Управленческая эпидемиология базируется на совместном использовании методов двух дисциплин - эпидемиологии и менеджмента организаций и учреждений медицинского профиля, взятых в контексте подхода к планированию и маркетингу, в котором учитываются запросы и потребности конкретных групп населения. Представляется, что между эпидемиологией и менеджментом медицинских услуг существует прямая связь. Для того чтобы эффективно использовать организационные ресурсы, часть планирования должна основываться на понимании эпидемиологических проблем.

Управленческая эпидемиология занимается изучением разброса потребностей в медицинских услугах с учетом показателей заболеваемости, нетрудоспособности и увечий в той или иной группе населения, выявлением факторов и причин, ведущих к этому, в особенности тех из них, которые могут быть ослаблены или ликвидированы для того, чтобы предохранить или контролировать их появление, что может быть проделано при помощи соответствующей информации, просвещения и обеспечения необходимых медицинских услуг.

Некоторые авторы предлагают контролировать неблагоприятные последствия неадекватного доступа к медицинским услугам посредством использования и менеджмента информации, просвещения потребителей медицинских услуг и тех, кто их предоставляет; обеспечения доступа к тем услугам, в которых нуждается данная группа. Последнее, в свою очередь, базируется на эпидемиологической оценке потребностей первичной, вторичной и третичной медицинской помощи неотложного и амбулаторного характера.

Теперь уже недостаточно знать только лишь этиологию заболеваний, а также факторы, способствующие их возникновению. Менеджеры должны проектировать такую систему здравоохранения, которая активно управляет заболеваемостью и способна прерывать цепные реакции болезней. При использовании эпидемиологического подхода считается, что менеджерам медицинских услуг особое внимание следует уделить внешнему анализу окружающей среды, куда входят:

1. определение распространенности заболевания в той или иной группе населения;
2. оценка усилий, предпринимаемых в данной группе по предотвращению болезни;
3. оценка эффективности различных превентивных программ и методик.

Эпидемиологическая перспектива с учетом внутренней оценки включает в себя:

1. мониторинг распространенности и заболеваемости в целевых группах населения;
2. оценку превентивных программ;
3. выбор клинических способов борьбы с болезнями, которые оказались наиболее эффективными;
4. получение информации и ее мониторинг;
5. выбор методов контроля и оценки;
6. предоставление такой информации, обработанной соответствующим образом, медицинским работникам.

Связь между оценкой состояния здоровья населения региона, маркетингом и управленческой эпидемиологией позволяет необходимым образом интегрировать все три методологии стратегического планирования, в которых учитываются оценка здоровья населения по определенным группам, социальный маркетинг, а также подход с позиций маркетинга к проблемам здравоохранения и его менеджменту.

Оценка состояния здоровья населения региона предоставляет базу для систематического анализа как количественной, так и качественной информации, которая используется для определения приоритетных потребностей в медицинском обслуживании данной группы населения, с привлечением других учреждений и организаций, предоставляющих медицинские услуги, социальных служб, а также рядовых граждан.

Маркетинг и маркетинговый анализ позволяют изучать потребителей и понять то, что следует предпринять, а также являются предварительной ступенью сегментации населения и обращения к тем его группам, которые относятся к категориям риска. Знание этого, в свою очередь, можно получить из рыночных характеристик сегментов.

Концепции и подходы управленческой эпидемиологии позволяют пользоваться научной информацией, полученной на основе изучения степени риска, которая проистекает из среды, внешней для данной категории населения, и последующего использования этих данных в контексте традиционной деятельности менеджера. Поскольку система здравоохранения испытывает все большую нужду в наиболее эффективном распределении имеющихся ресурсов, объединение этих подходов представляется важным фактором в максимальном наращивании усилий для укрепления здоровья и повышения эффективности превентивных программ и пропаганды здорового образа жизни на первичном уровне.

Системный анализ результатов международных доказательных исследований по клиническим, организационным и экономическим аспектам кардиохирургической помощи и анализ функционирования кардиохирургической службы в РФ, проведенный на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева, показал, что в кардиохирургии назрела необходимость использования принципов управленческой эпидемиологии. Результаты исследований (Ступаков И.Н., Самородская И.В.) приведены ниже сокращенно.

На 1-м этапе была проанализирована деятельность кардиохирургической службы в целом и отдельных клиник на предмет оценки эффективности их функционирования. Учитывая, что собираемые в настоящее время статистические данные не могут обеспечить полноценный анализ эффективности работы службы и клиник, авторы оценивали функционирование по двум параметрам: общие тенденции развития кардиохирургической службы и стабильность работы функциональных единиц, выполняющих кардиохирургические вмешательства (выполнение более 100 операций в течение нескольких лет).

Для анализа были использованы данные ежегодных брошюр Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудковой "Сердечно-сосудистая хирургия" и данные статистического учета, поступающие в ЦНИИиОЗ Минздравсоцразвития России из регионов РФ.

За период с 1992 по 2002 г. по данным ЦНИИиОЗ Минздравсоцразвития России:

• количество операций на сердце увеличилось в 2,1 раза, на сосудах - в 1,2 раза; количество операций при ВПС - в 2 раза, при ППС - в 1,5 раза, имплантаций ЭКС - в 1,6 раза (до 1998 г. не существовало учета операций АКШ и эндоваскулярных вмешательств);
• средняя длительность пребывания больного на кардиохирургической койке снизилась с 22 до 16,7 дней;
• возросла обеспеченность на 10 тыс. населения врачами-кардио-хирургами (с 0,07 до 1,3);
• абсолютное число специализированных коек увеличилось в 1,2 раза. За 10-летний период этот процесс в регионах был чрезвычайно разнородным - в части регионов специализированные койки были развернуты, что называется, "с нуля", в другой части специализированный коечный фонд сократился на 30-50%, в третьих регионах оставался без существенных перемен, в четвертых происходило прогрессивное увеличение коечного фонда;
• возросла обеспеченность населения специализированными койками (с 0,21 до 0,27). Наилучшая обеспеченность на протяжении ряда лет отмечается в Новосибирской области (1,78); Москве (1,0); Томской области (0,84), Санкт-Петербурге (0,72). Но в целом число развернутых в регионах коек не зависит от численности населения, показателей сердечно-сосудистой заболеваемости;
• среднегодовая занятость кардиохирургической койки ухудшилась с 281 до 242 дней. В 2002 г. наилучший показатель был в регионах, где специализированные койки расположены на базе преимущественно одного медицинского учреждения и преобладающий контингент больных - сосудистый профиль, в Твери - 413, более 300 - Иваново, Воронеж, Рязань, Архангельск и т. д. Наихудшая - Бурятия (80); Волгоград (140), Ижевск (185), Москва (211). Но занятость койки не отражает эффективности функционирования койки по показателю хирургической активности.

Деятельность клиник и отделений, по основным видам кардиохирургических вмешательств за пятилетний период приведена в табл.1.

Таблица 1. Динамика количества отдельных видов кардиохирургических вмешательств в клиниках за пятилетний период (1997-2001 гг.)

Операции	Всего учреждений, %	Количество учреждений, выполнивших более 100 операций в 2001 г.	Количество учреждений, выполняющих более 100 операций в течение 5 лет	Количество учреждений, имеющих тенденцию к росту числа операций	Количество учреждений, имеющих тенденцию к снижению числа операций
СИК	68	38 (55,8%)	25 (36,7%)	35(51,4%)	10(14,7%)
ППС	58	12(20,6%)	6(10,3%)	28 (48,2%)	7 (12%)
ВПС	73	15(20,5%)	11(15%)	19 (26%)	12 (16,4%)
АКШ	58	23 (39,6%)	11(18,9%)	29 (50%)	4 (6,9%)
ТЛБА	60	14 (23%)	1 (1,6%)	*	*

* Большинство клиник (учреждений) из года в год имеют значительные колебания по числу кардиохирургических вмешательств.

Общее число учреждений, выполнивших кардиохирургические операции, изменялось на протяжении периода наблюдения. В некоторых учреждениях проводились единицы и десятки вмешательств, затем из этого учреждения либо не поступали сведения, либо прекращалась всякая хирургическая активность.

Ежегодно более 100 операций с ИК в год в течение всего периода выполняли 25 клиник, в 2001 г. более 100 операций в год делали 38 клиник (отделений), но только две клиники - больше 1 тыс. Несмотря на то что 38 клиник (отделений) имели тенденцию к увеличению числа операций с ИК, только в четырех произошло значительное (в разы) увеличение числа операций, в ряде клиник количество операций варьирует из года в год. Есть клиники, где наметилась отчетливая тенденция к уменьшению операций с ИК.

При ВПС стабильно функционирующих клиник, выполнивших более 100 операции в год за весь пятилетний период, — 11. В 19 учреждениях отмечен прирост числа вмешательств. В то же время в 12 клиниках имелась отчетливая тенденция к снижению количества операций. Остальные клиники и учреждения имеют волнообразное колебание количества вмешательств в течение периода наблюдения. Единственная клиника в РФ - НЦССХ им. А.Н. Бакулева - выполняет Несколько тысяч операций в год.

Только шесть клиник ежегодно делают более 100 операций по коррекции ППС. В 2001 г. таких клиник было 12. В двух клиниках: СККХБ (Нижний Новгород), ВМА (Санкт-Петербург) объем вмешательств сократился на 1/3. В 28 учреждениях незначительные темпы роста операций не дают оснований с уверенностью говорить о стабильном развитии структуры (клиники, отделения). Остальные клиники и учреждения имеют волнообразное колебание количества вмешательств в течение периода наблюдения.

Только 11 клиник на протяжении пяти лет выполняли более 100 операций АКШ, но в 2001 г. таких клиник было уже 23. Отчетливый рост числа вмешательств отмечен в 29 учреждениях, а снижение количества операций отмечено только в четырех. Остальные учреждения имеют волнообразное колебание количества вмешательств в течение периода наблюдения.

Практически единственная клиника, которая на протяжении пяти лет выполняла более 100 эндоваскулярных вмешательств в год и которая имеет устойчивую выраженную тенденцию к увеличению количества вмешательств на протяжении всего периода к увеличению вмешательств, — НПЦИК (Москва). Общее число клиник, выполнивших более 100 вмешательств в 2001 г., составило 14. Количество вмешательств из года в год в ряде клиник имеет значительные колебания и практически невозможно объяснить этот факт заболеваемостью и потребностью населения в этих видах лечения.

Учитывая сложившуюся ситуацию с эндоваскулярными видами лечения ИБС, наиболее важным для дальнейшего развития этой проблемы является конкретизация показаний для этих видов лечения, широкое распространение этой информации среди кардиологов и терапевтов, пропаганда этих видов лечения в средствах массовой информации, изменение нормативных актов и привлечение средств ДМС к оплате лечения, развитие отечественных импортозамещающих технологий по производству расходных материалов.

Выводы 1-го этапа:

1. В целом во всех административных округах существуют клиники, которые могут взять на себя обязанности межрегиональных центров - они выполняют достаточно большое количество вмешательств по всем основным направлениям кардиохирургии и стабильно функционируют (устойчивы к неблагоприятным воздействиям внешней среды).
2. Деятельность службы в целом не скоординирована, отвечает преимущественно региональным интересам и зависит от активности регионального или внутриучрежденческого лидера.
3. Для развития и организации деятельности кардиохирургическоЙ службы необходимы исследования, оценивающие эффективность работы клиник и координация их деятельности.
4. Наиболее важной стратегической дилеммой в развитии кардио-хирургической службы является:
   • развитие всех уже существующих клиник одновременно с непредсказуемыми последствиями для службы в целом и для пациентов, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах;
   • в условиях дефицита ресурсов и неэффективного функционирования ряда клиник необходимо сконцентрировать имеющиеся ресурсы в клиниках, доказавших свою жизнеспособность и эффективность.

На 2-м этапе путем анкетирования и интервьюирования руководителей кардиохирургических клиник (отделений в составе многопрофильных больниц) мы выяснили, что наиболее острым вопросом дальнейшего развития кардиохирургическоЙ помощи является проблема финансирования.

Выводы 2-го этапа:

1. В настоящее время существует многоканальное финансирование клиник (учреждений).
2. Для части учреждений основной источник финансирования - средства федерального бюджета, для другой части - средства местного бюджета. Организации, финансируемые только за счет местного бюджета и ТФОМС, настойчиво требуют дополнительного финансирования из средств федерального бюджета. В то же время организации, финансируемые преимущественно федеральным бюджетом, считают целесообразным привлечение средств местных бюджетов при направлении больных из регионов.
3. Способы оплаты кардиохирургическоЙ помощи в регионах и федеральных клиниках различаются: в части учреждений и регионов финансирование осуществляется по смете расходов, в других - оплата средней стоимости пролеченного больного и за законченный случай. В некоторых регионах система разработки согласованных тарифов и "двойное" (ОМС + бюджет) финансирование пролеченного "кардиохирургического больного" снижает остроту проблемы. (ОМС оплачивает дооперационное обследование и послеоперационное лечение в рамках стоимости койко-дня, а непосредственно операцию как дорогостоящий вид лечения оплачивает бюджет. Коронарография оплачивается из средств ОМС как рентгенологическое хирургическое исследование.)
4. Большинство руководителей клиник и региональных представителей органов управления здравоохранением предлагают разработать нормативно-методическую документацию и утвердить законoдательно финансирование эндоваскулярных методов лечения ИБг из средств ДМС с проведением широкой рекламно-пропагандной кампании. В условиях дефицита ресурсов утвердить правила сооплаты дорогостоящего лечения из личных средств пациента.

На 3-м этапе на основании проведенного исследования совместно с НЦССХ им. А.Н. Бакулева, отдельными поликлиниками Москвы и Министерством здравоохранения Московской области (2003 г.) авторы выявили существующие проблемы определения потребности и доступности кардиохирургической помощи и сформулировали их следующим образом.

Выводы 3-го этапа:

1. Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием инновационных технологий в сердечно-сосудистой хирургии, при этом практически нет методики определения потребности в новых методах лечения и исследований по планированию ресурсного обеспечения дорогостоящих видов помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.
2. Существующие формы статистической отчетности (учета сердечно-сосудистых заболеваний) не позволяют идентифицировать случаи, потенциально нуждающиеся в консультации и (или) лечении в кардиохирургической клинике.
3. Структура сердечно-сосудистой патологии, при которой потенциально могут потребоваться кардиохирургические вмешательства, представлена преимущественно ИБС, пороками сердца (врожденными и приобретенными) и нарушениями ритма сердца.
4. Возрастная структура случаев ССЗ, при которых потенциально могут потребоваться кардиохирургические вмешательства, представлена пациентами пенсионного возраста (более 60%).
5. Основными проблемами в организации доступности к кардио-хирургическим видам помощи на уровне района являются:
   • недостаток на уровне первичных медицинских учреждений соответствующего диагностического оборудования;
   • разработка новых технологий в НИИ не сопровождается целевыми методами ее распространения (учебными семинарами для практикующих врачей и регулярно обновляющейся информацией о механизме доступа к новым технологиям для первичных медицинских учреждений);
   • отсутствие нормативно-законодательных актов и механизма медицинского страхования расходов дорогостоящих видов помощи для населения с факторами риска;
   • отбор на бесплатное для пациента кардиохирургическое вмешательство на основании субъективных критериев консультантов специализированных ЛПУ.

Анкетирование врачей практического звена показало, что 97,4% считают, что для практической работы необходимы более четкие критерии показаний и противопоказаний к инвазивным видам диагностики и лечения ССЗ, исходя из конкретных условий российского здравоохранения.

На проблемы, связанные:

• с направлением пациента на консультацию кардиохирурга, указали 25,7% опрошенных;
• направлением на инструментальные методы исследования ССЗ, - 34,2%;
• направлением на кардиохирургические виды лечения, - 54,2%.

В анкетах врачи отметили следующие проблемы, связанные с кардиохирургическими видами лечения: отказ пациента от вмешательства в связи с возможностью высокой доплаты за лечение (37,1%), страх пациентов перед вмешательством (20%), отсутствие четкой регламентации, куда и как направлять больного, четких критериев получения помощи на платной и бесплатной для пациента основе (40%).

На основании анализа международных исследований, оценивающих эффективность различных кардиохирургических методов лечения и организацию кардиохирургической помощи, авторы пришли к следующим выводам:

1. Практически при всех кардиологических заболеваниях (и (или) их осложнениях) существуют несколько методов лечения, и каждый из методов решает определенные задачи (продление жизни, уменьшение угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, улучшение качества жизни). Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки как с клинической, так и с экономической точек зрения.
2. Какие кардиохирургические методы лечения будут в дальнейшем использоваться в РФ, во многом зависит не только от эффективности самих методов лечения, но и от объемов финансирования системы здравоохранения и от происходящих реформ в системе. Выбор метода лечения в медицинском учреждении будет зависеть от того, в каком объеме и как будут финансироваться медицинские учреждения (по смете, за случай лечения, по глобальному бюджету), насколько самостоятельно они будут распоряжаться имеющимися ресурсами (при увеличении самостоятельности медицинские учреждения будут отдавать предпочтение тем методам лечения, которые не нанесут финансовых потерь учреждению). Кроме того, на выбор метода лечения будет влиять финансовая состоятельность самого пациента и нормативно-правовое решение вопросов социальной справедливости в доступности дорогостоящих видов помощи.
3. С целью принятия оптимальных решений по вопросам организации кардиохирургической помощи в условиях огромного количества информации и при ограниченных ресурсах целесообразно создавать временные аналитические группы, состоящих из специалистов различных областей (клиницистов, экономистов, финансистов, организаторов здравоохранения, специалистов по математической статистике и аналитике).

Учитывая полученные результаты, была построена графическая модель использования принципов управленческой эпидемиологии для оценки потребности в медицинских вмешательствах и их ресурсного обеспечения.