Выбор метода контрацепции

Когда женщина обращается в медицинское учреждение с намерением использовать метод контрацепции, спросите, какой конкретный метод она имеет в виду. Женщина должна сама принять решение о том, какой метод контрацепции ей больше всего подходит. Врач должен только помочь в выборе безопасного метода, соответственно ее потребностям и предпочтениям. Никогда не навязывайте женщине метод контрацепции против ее желания!

Если женщина желает использовать конкретный метод контрацепции, необходимо в процессе сбора медицинского и социального анамнеза определить, насколько подходит метод характеристикам, потребностям и обстоятельствам:

если метод подходит, определите, знает ли пациенка о других методах контрацепции, и убедитесь в ее уверенности в своем выборе
если метод не подходит или он вряд ли будет использоваться правильно и существует высокая вероятность незапланированной беременности, объясните недостатки использования данного метода и проинформируйте о более подходящих методах контрацепции.

Если после обсуждения всех методов контрацепции женщина выбирает метод, который она предпочитала вначале, предоставление метода осуществляется при условии, если преимущества его применения превышают возможный риск и если нет абсолютных противопоказаний к его использованию.

Не следует забывать о группе лиц, которым необходимо тщательное планирование беременности (Таб.1.).

Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины, страдающие определенными заболеваниями, при которых беременность может быть связана с недопустимым риском для здоровья, должны быть проконсультированы относительно того, что применение только барьерных или поведенческих методов контрацепции, вероятно, является не самым подходящим для них вариантом ввиду относительно высокого уровня неудачных исходов в случае нерегулярного их использования

Таб.1. Заболевания, при которых наступление незапланированной беременности подвергает женщину повышенному риску

Рак молочной железы
Осложненные поражения клапанов сердца
Диабет: инсулино-зависимый; с нефропатией/ ретинопатией/ нейропатией или другими заболеваниями сосудов; либо продолжающийся > 20 лет
Рак эндометрия или яичников
Высокое артериальное давление (систолическое > 160 мм рт ст или диастолическое > 100 мм рт ст)^*
ВИЧ/СПИД^**
Ишемическая болезнь сердца
Злокачественные гестационные болезни трофобласта
Злокачественные опухоли печени (гепатома)
Шистосомоз с фиброзом печени
Тяжелый (декомпенсированный) цирроз
Серповидно-клеточная анемия
ИППП^**
Инсульт
Тромбогенные мутации
Туберкулез

* - Для преобразования показаний давления в кПа следует умножить приводимые значения на 0.1333. Например, 120/80 мм рт ст = 16.0/10.7 кПа.

** - Настоятельно рекомендуется двойная защита для предупреждения заражения ВИЧ/СПИД и других ИППП в случае, если существует риск передачи инфекций. Такая защита может быть обеспечена путем одновременного применения презервативов и других методов контрацепции или регулярного и правильного использования одних только презервативов.

Nota bene! Адекватная ориентация врача в показаниях, противопоказаниях, осложнениях и побочных действиях разнообразных контрацептивов возможна только в случае адекватно собранного анамнеза. Никакие знания по контрацепции не позволят адекватно использовать любые методы контрацепции при поверхностно собранном анамнезе.

Медицинские критерии выбора метода контрацепции были разработаны экспертами рабочей группы ВОЗ на основе клинических и эпидемиологических данных. Критерии предусматривают выбор следующих методов планирования семьи:

низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК)
комбинированные контрацептивные пластыри (КП)
комбинированные влагалищные кольца (ВК)
противозачаточные таблетки прогестогенового ряда (ПТП)
медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия (МОПАПД)
норэтистерона энантат (НЭЭ)
имплантаты, содержащие левоноргестрел (ЛНГ) и этоногестрел (ЭТГ)
таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)
медьсодержащие внутриматочные средства (Cu-ВМС)
левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные средства (ЛНГ-ВМС)
медьсодержащие ВМС для неотложной контрацепции (Э-ВМС)
барьерные методы (БАР)
методы отслеживания фертильности (МОФ)
прерванный половой акт (ППА)
метод лактационной аменореи (МЛА)
женская и мужская стерилизация (СТЕР)

Предлагаемые методы можно использовать как для начала контрацепции, так и для ее продолжения. Выделение критериев для продолжения использования метода контрацепции является клинически значимым всякий раз в случае, если у женщины развивается какое-либо состояние (или заболевание) во время использования метода.

Критерии выбора метода контрацепции представлены в таб.2. Категории для начала применения метода обозначены "И" - инициация, "П" - продолжение. Там, гда "И" и "П" не обозначены, категория для начала и продолжения применения одна и та же. "Н/П" в таблице обозначает состояние, категория которого не была определена Рабочей группой, но для которого имеется соответствующее пояснение.

В первой колонке таблицы указано состояние (или заболевание). Некоторые состояния были подразделены для проведения различий между разными их степенями. Состояния относятся к категориям с 1 по 4

Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции.
Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски.
Состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции.
Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.

Формулировка значения категорий "1" и "4" не нуждается в дополнительном пояснении. Если какой-либо метод/состояние относятся к категории "2", то это означает, что данный метод контрацепции допускается использовать, однако при этом может потребоваться тщательный контроль со стороны врача. Однако рекомендовать использование метода женщине, чье состояние классифицируется как Категория "3", можно только после тщательного клинического обследования и при наличии доступа к соответствующим медицинским услугам; при этом необходимо учитывать тяжесть состояния, а также наличие, практическую целесообразность и приемлемость альтернативных методов контрацепции.

Принадлежность метода/состояния к Категории "3" означает, что данный метод не рекомендуется использовать за исключением тех ситуаций, когда более подходящие средства контрацепции являются недоступными или их использование является неприемлемым для клиента. При этом состояние здоровья клиента должно находиться под особым контролем со стороны врача.

В тех случаях, когда проведение клинического обследования в надлежащем объеме является невозможным (например, в условиях сельской местности), система классификации, состоящая из четырех категорий, может быть упрощена с оставлением только двух категорий. При этом принадлежность состояния к Категории "3" будет означать, что использование данного метода контрацепции данной женщиной недопустимо по причинам медицинского характера.

Категория Клиническое обследование проведено в полном объеме Провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным

1 Использование метода допускается при любых обстоятельствах Да (метод допускается использовать)

2 В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода

3 Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента Нет (использовать метод не рекомендуется)

4 Использование метода абсолютно противопоказано

Сводная таблица

Критерии выбора метода контрацепции

Состояние КОК КИК КП/ВК ПТП МОПАПД, НЭЭ ЛНГ/ЭТГ импланты Cu-ВМС ЛНГ-ВМС

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

БЕРЕМЕННОСТЬ Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П 4 4

ВОЗРАСТ От менархе до < 40 лет = 1
> 40 = 2 От менархе до < 40 лет = 1
> 40 = 2 От менархе до < 18 лет = 1
18–45 = 1
>45 = 1 От менархе до < 18 лет = 2
18–45 = 1
>45 = 2 От менархе до < 18 лет = 1
18–45 = 1
>45 = 1 От менархе до < 20 = 2
> 20 = 1 От менархе до < 20 = 2
> 20 = 1

РОДЫ

Ранее не рожавшие
1 1 1 1 1 1 2 2

Рожавшие
1 1 1 1 1 1 1 1

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

< 6 недель после родов
4 4 4 3* 3* 3*

от 6 недель до 6 месяцев после родов (в основном кормление грудью)
3 3 3 1 1 1

> 6 месяцев после родов
2 2 2 1 1 1

ПОСЛЕ РОДОВ (у не кормящих грудью женщин)

< 21 дня
3 3 3 1 1 1

> 21 дня
1 1 1 1 1 1

ПОСЛЕ РОДОВ (у кормящих или не кормящих грудью женщин) в том числе после кесарева сечения

< 48 часов
2 3

≥ 48 часов до 4 недель
3 3

≥ 4 недель
1 1

Пуэрперальный сепсис
4 4

ПОСЛЕ АБОРТА

Первый триместр
1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*

Второй триместр
1 1 1 1 1 1 2 2

Сразу после септического аборта
1 1 1 1 1 1 4 4

ПОСЛЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 1 1 1 2 1 1 1 1

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА В АНАМНЕЗЕ (включая Состояние после кесарева сечения) (см. также раздел После родов) 1 1 1 1 1 1 1 1

КУРЕНИЕ

Возраст < 35
2* 2 2 1 1 1 1 1

Возраст > 35

< 15 сигарет в день
3* 2 3 1 1 1 1 1

>15 сигарет в день
4* 3 4 1 1 1 1 1

ОЖИРЕНИЕ
Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 2 2 1 1 1 1 1

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Н/П* Н/П* Н/П* Н/П* Н/П* Н/П* Н/П* Н/П*

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (такие, как немолодой возраст, курение, диабет и гипертония) 3/4* 3/4* 3/4* 2* 3* 2* 1 2

ГИПЕРТЕНЗИЯ

В анамнезе гипертензия, при которой артериальное давление НЕ МОЖЕТ быть измерено (включая гипертензию во время беременности)
3* 3* 3* 2* 2* 2* 1 1

Адекватно контролируемая гипертензия, когда артериальное давление МОЖНО измерить
3* 3* 3* 1* 2* 1* 1 1

Повышенное артериальное давление (правильно измеренное)
систолическое 140-159 или диастолическое 90-99
3 3 3 1 2 1 1 1

систолическое >160 или диастолическое >100
4 4 4 2 3 2 1 2

Заболевание сосудов
4 4 4 2 3 2 1 2

ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ (когда артериальное давление можно измерить и в данный момент оно находится в норме) 2 2 2 1 1 1 1 1

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) /ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ (ЛЭ)

ТГВ/ЛЭ в анамнезе
4 4 4 2 2 2 1 2

ТГВ/ЛЭ в настоящее время
4 4 4 3 3 3 1 3

Семейный анамнез ТГВ/ЛЭ (у ближайших родственников)
2 2 2 1 1 1 1 1

Радикальная хирургия

с длительной иммобилизацией
4 4 4 2 2 2 1 2

без длительной иммобилизации
2 2 2 1 1 1 1 1

"Малая" хирургия без иммобилизации
1 1 1 1 1 1 1 1

ВЫЯВЛЕННЫЕ ТРОМБОГЕННЫЕ МУТАЦИИ (например, фактор V Лейдена; протромбиновая мутация; недостаточность протеина S, протеина C и антитромбина) 4 4 4* 2 2 2 1 2

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

Варикоз вен
1 1 1 1 1 1 1 1

Поверхностный тромбофлебит
2 2 2 1 1 1 1 1

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СЕЙЧАС И РАНЕЕ 4 4 4
И П

2 3
3
И П

2 3
1
И П

2 3

ИНСУЛЬТ (инсульт в анамнезе) 4 4 4
И П

2 3
3
И П

2 3
1 2

УСТАНОВЛЕННЫЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ (для безопасного применения методов контрацепции скрининг НЕ обязателен) 2/3* 2/3* 2/3* 2* 2* 2* 1* 2

ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Без осложнений
2 2 2 1 1 1 1 1

С осложнениями (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе)
4 4 4 1 1 1 2* 2*

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
И П

И П

И П

И П

И П

И П

И П

Немигренозные (средние или сильные)

1* 2*

1* 2*

1* 2*

1* 1*

1* 1*

1* 1*
1*
1* 1*

Мигрень

без очаговых неврологических симптомов

Возраст < 35

2* 3*

2* 3*

2* 3*

1* 2*

2* 2*

2* 2*
1*
2* 2*

Возраст ≥ 35

3* 4*

3* 4*

3* 4*

1* 2*

2* 2*

2* 2*
1*
2* 2*

с очаговыми неврологическими симптомами (в любом возрасте)

4* 4*

4* 4*

4* 4*

2* 3*

2* 3*

2* 3*
1*
2* 3*

ЭПИЛЕПСИЯ 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 1 1 1* 1 1 1 1 1

ИНФЕКЦИИ И РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОГО ТРАКТА

ХАРАКТЕР ВАГИНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Нерегулярные без больших кровопотерь
1 1 1 2 2 2 1
И П

1 1

Обильные или длительные кровотечения (включая регулярные и нерегулярные)
1* 1* 1* 2* 2* 2* 2*
1 1

НЕОБЪЯСНИМЫЕ ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (подозрение на серьезное заболевание)
До обследования 2* 2* 2* 2* 3* 3*
И П

4* 2*

И П

4* 2*

ЭНДОМЕТРИОЗ 1 1 1 1 1 1 2 1

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (включая кисты) 1 1 1 1 1 1 1 1

ВЫРАЖЕННАЯ ДИСМЕНОРЕЯ 1 1 1 1 1 1 2 1

БОЛЕЗНИ ТРОФОБЛАСТА

Доброкачественная гестационная болезнь трофобласта
1 1 1 1 1 1 3 3

Злокачественная гестационная болезнь трофобласта
1 1 1 1 1 1 4 4

ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭКТРОПИОН 1 1 1 1 1 1 1 1

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ (ЦИН) 2 2 2 1 2 2 1 2

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (в ожидании лечения) 2 2 2 1 2 2
И П

4 2

И П

4 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Недиагностированное образование
2* 2* 2* 2* 2* 2* 1 2

Доброкачественное заболевание молочной железы
1 1 1 1 1 1 1 1

Семейный анамнез рака
1 1 1 1 1 1 1 1

Рак молочной железы

в настоящее время
4 4 4 4 4 4 1 4

в прошлом и без рецидивов в последние 5 лет
3 3 3 3 3 3 1 3

РАК ЭНДОМЕТРИЯ 1 1 1 1 1 1
И П

4 2

И П

4 2

РАК ЯИЧНИКОВ 1 1 1 1 1
И П

3 2

И П

3 2

ФИБРОМЫ МАТКИ

Без изменения полости матки
1 1 1 1 1 1 1 1

С изменением полости матки
1 1 1 1 1 1 4 4

АНАТОМИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ

С изменением полости матки
4 4

Без изменения полости матки
2 2

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ВЗОМТ)

ВЗОМТ в анамнезе (предполагая, что в настоящем факторов риска ИППП не установлено)

с последующей беременностью
1 1 1 1 1 1
И П

1 1

И П

1 1

без последующей беременности
1 1 1 1 1 1

2 2

2 2

ВЗОМТ – в настоящее время
1 1 1 1 1 1

4 2

4 2

ИППП

Гнойный цервицит, хламидиоз или гонорея в настоящее время
1 1 1 1 1 1

4 2

4 2

Другие ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции и гепатита)
1 1 1 1 1 1

2 2

2 2

Вагинит (включая вагинальный трихомоноз и бактериальный вагиноз)
1 1 1 1 1 1

2 2

2 2

Повышенный риск ИППП
1 1 1 1 1 1

2/3 2

2/3 2

ВИЧ/СПИД

ВЫСОКИЙ РИСК ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЯ 1 1 1 1 1

2 2

2 2

ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ 1 1 1 1 1 1

2 2

2 2

СПИД 1 1 1* 1 1 1

3 2

3 2

Эффективная антиретровирусная терапия Смотри Антиретровирусная терапия ниже

2 2

2 2

ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ

ШИСТОСОМОЗ

Без осложнений
1 1 1 1 1 1 1 1

Фиброз печени
1 1 1 1 1 1 1 1

ТУБЕРКУЛЕЗ

Нетазовый
1* 1* 1* 1* 1* 1*
И П

1 1

И П

1 1

Установленный тазовый
1* 1* 1* 1 1 1

4 3

4 3

МАЛЯРИЯ 1 1 1 1 1 1 1 1

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДИАБЕТ

Во время беременности в анамнезе
1 1 1 1 1 1 1 1

Без поражения сосудов

инсулинонезависимые
2 2 2 2 2 2 1 2

инсулинозависимые
2 2 2 2 2 2 1 2

Нефропатия/ ретинопатия/ нейропатия
3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2

Другие сосудистые осложнения или диабет продолжительностью >20 лет
3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Простой зоб
1 1 1 1 1 1 1 1

Гипертиреоз
1 1 1 1 1 1 1 1

Гипотиреоз
1 1 1 1 1 1 1 1

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

С клиническими симптомами

после холецистэктомии
2 2 2 2 2 2 1 2

после медикаментозного лечения
3 2 3 2 2 2 1 2

в настоящее время
3 2 3 2 2 2 1 2

Бессимптомные
2 2 2 2 2 2 1 2

ХОЛЕСТАЗ В АНАМНЕЗЕ

Связанный с беременностью
2 2 2 1 1 1 1 1

Связанный с применением КОК
3 2 3 2 2 2 1 2

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Активный
4 3/4* 4 3 3 3 1 3

Носительство
1 1 1 1 1 1 1 1

ЦИРРОЗ

Легкий (компенсированный)
3 2 3 2 2 2 1 2

Тяжелый (декомпенсированный)
4 3 4 3 3 3 1 3

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественная (аденома)
4 3 4 3 3 3 1 3

Злокачественная (гепатома)
4 3/4* 4 3 3 3 1 3

АНЕМИИ

ТАЛАССЕМИЯ 1 1 1 1 1 1 2 1

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ 2 2 2 1 1 1 2 1

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ 1 1 1 1 1 1 2 1

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФЕРМЕНТЫ ПЕЧЕНИ

Рифампицин
3 2 3* 3 2 3 1 1

Некоторые противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин)
3 2 3* 3 2 3 1 1

АНТИБИОТИКИ (исключая рифампицин)

Гризеофульвин
2 1 2 2 1 2 1 1

Другие антибиотики
1 1 1 1 1 1 1 1

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ 2 2 2* 2 2 2
И П

2/3 2

И П

2/3 2

Литература:

Справочное руководство ВОЗ "Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции", 3-е издание, 2004 г.