Патогенез воспалительных заболеваний половых органов женщин, как и патогенез воспалительных процессов, сложен и в настоящее время еще не совсем ясен. Дальнейшее изучение его представляет большой интерес не только в теоретическом аспекте, но и для разработки и обоснования патогенетической терапии.

По современным представлениям, воспалительная реакция состоит из следующих взаимосвязанных компонентов: изменений паренхимы, сосудистых реакций с экссудацией, высвобождения биологически активных веществ, фагоцитоза, физико-химических изменений в тканях и пролиферативных процессов (Д. Е. Альперн, 1953; И. В. Давыдовский, 1959; А. Д. Адо, 1970).

Повреждение клеток, сопровождающее воспаление, распространяется на субклеточные структуры, митохондрии, являющиеся основными носителями окислительно-восстановительных ферментов. Вследствие этого окислительные процессы становятся менее интенсивными, чем в здоровых тканях. Наряду с этим окислительные процессы в воспалительной ткани вследствие нарушения активности ферментов цикла Кребса не всегда заканчиваются выделением СО₂, а останавливаются на стадии образования промежуточных недоокисленпых продуктов - пировиноградпой, яблочной, янтарной и других кислот. Вследствие этого в воспалительной ткани происходит понижение дыхательного коэффициента и уменьшение окислительно-восстановительного потенциала (А. Д. Адо, 1938, 1970).

Повреждение других субклеточпых структур - лизосом - сопровождается освобождением большого количества гидролитических ферментов, катепсинов, ферментов гликолиза. Вследствие активизации процессов протеолиза и гликолиза освобождается большое количество жирных органических кислот цикла Кребса, молочной кислоты, полипептидов и отдельных аминокислот, что приводит к увеличению осмотического давления и концентрации водородных ионов. Кроме того, разрушение клеток сопровождается накоплением в воспалительной ткани ионов калия, натрия, хлора, -анионов фосфорной кислоты и др. Раздражение чувствительных нервных окончаний осмотически активными веществами, кислотами, полипептидами, гистамином вызывает болевые ощущения.

Одним из важных признаков воспаления является гипертермия, которая обуславливается активной гиперемией и освобождением тепла при гидролизе белков, жиров и углеводов. В результате распада тканей происходит повышение осмотического давления, то есть возникает гипертония, которая и является причиной воспалительного отека (А. Д. Адо, 1970; Dubos, Schadler, 1957).

Schade (1923) установил, что кислотность в центре очага воспаления увеличивается в 40-50 раз. Повышение кислотности в очаге воспаления имеет как физиологическое, так и патологическое значение. По мнению И. В. Давыдовского (1909), с одной стороны, это ведет к расширению сосудов и к понижению поверхностного натяжения клеток, а с другой - к набуханию коллагеновых волокон, их базофилии, к потере тканями эластичности и прозрачности. При повреждении кровяных и тканевых базофилов (тучные клетки), а следовательно, и лизосом, в очаге воспаления накопляются ацетилхолин (Д. Е. Альперин, 1905), серотонин (Spector, Willonghly, 1957), брадикардин, гистамин, гиалуронидаза (Dubos, Schadler, 1957), аденозинтрифосфориая кислота (Д. Е. Альперн, Р. У. Липшиц, 1966), лейкотоксин, пирексин, лейкопектический фактор (Menkin, 1939-1940).

Воспаление развивается на участке гистиона - функциональной единицы соединительной ткани и состоит не из 3, а из 4 взаимосвязанных между собой процессов:

1. повреждения, альтерации тканей и клеток;
2. выделения медиаторов (пусковой механизм) и реакций микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови;
3. проявления повышенной проницаемости (экссудация эмиграция)
4. пролиферации (А. И. Струков, 1972).

Автор считает, что изучение тканевых процессов (морфологические, гистохимические, биохимические методы исследования) позволило показать, что по ходу воспаления возникают катаболические и анаболические процессы.

Катаболические процессы состоят в нарушениях физиологического равновесия основной субстанции соединительной ткани. Они проявляются в процессах деполимеризации белково-мукополисахаридных комплексов, образовании продуктов распада, появлении несвободных аминокислот, уроновых кислот, аминосахаров, полипептидов, низкомолекулярных полисахаридов. При этом увеличивается сосудистая проницаемость, ведущая к инсудации белков, в том числе фибриногена. Большое значение в развитии катаболических процессов соединительной ткани играют лизосомные ферменты и, в частности, гранулы полиморфноядерных лейкоцитов (И. А. Ойвин, 1973).

Анаболические процессы возникают на ранних стадиях воспаления. При этом повышается синтез РНК и ДНК, основного межуточного вещества, клеточных ферментов, в том числе и гидролитических. Большую ферментную активность как выражение анаболических процессов проявляют моноциты, гистиоциты, макрофаги, гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты. Кроме того, в фибробластах, полиморфноядерных лейкоцитах повышается активность окислительно-восстановительных ферментов, благодаря чему усиливается сопряженный процесс биологического дыхания и окислительного фосфорилирования. Раннее появление клеток, богатых гидролазами (лизосомами), и прежде всего полиморфноядерных лейкоцитов можно рассматривать как одну из причин катаболических процессов, а с другой стороны, - анаболических в связи с необходимостью повышенной переработки продуктов распада. Анаболическими процессами и степенью их интенсивности в значительной мере определяются защитные механизмы организма.

В последние годы выяснено, что не только гистамин, серотонин, но и продукты частичной деградации белков (полипептидная система) могут оказывать влияние на микроциркуляторное русло. Позднее из плазмы были выделены кинины (способные расширять артериолы и повышать проницаемость венул для прохождения крупных молекул, вызывать боль). К пептидам, близким по свойству кининам, относятся калликреин и брадикинин. До сих пор ингибиторы кининов не выяснены.

К факторам проницаемости отнесены РНК и продукты ее гидролиза (Д. Е. Альпари, Р. У. Липшиц). Однако И. А. Ойвин (1972) относится критически к этим данным.

По мнению А. И. Струкова, появление после повреждения тканей факторов проницаемости, по всей вероятности, связано с процессами активации всей системы факторов и в первую очередь кининовой системы.

Важнейшим моментом воспаления является фагоцитоз. К фагоцитам относятся полиморфноядерные лейкоциты (микрофаги) и мононуклеарные клетки (макрофаги).

Различной величины частицы и бактерии при фагоцитозе их клеткой иивагинируют оболочку клетки, которая потом отщепляется, образуя вакуоль клетки или фагосому. При слиянии ее с лизосомой и формировании фаголизосомы с помощью гидролитических ферментов и осуществляется внутриклеточное пищеварение. В этот момент повышается образование лизосомных ферментов. Внутриклеточное переваривание антигена завершается иммуногенными процессами. Благодаря явлениям фаго- и пиноцитоза осуществляется важная защитная иммуногенная функция воспалительной реакции, по ходу которой зарождается клеточный и гуморальный иммунитет. По современным данным, основным источником медиаторов является тучная клетка. В литературе нашли свое место такие уравнения: если лизосомы всех клеток являются стартовыми площадками воспаления, то зерна тучных клеток - моторы, двигатели этого сложного явления.

Из работ А. И. Струкова и соавторов известно, что не одни только тучные клетки осуществляют свою деятельность в процессе развития воспаления. Они, по-видимому, оказываются особенно активными в те фазы воспаления, когда начинает разыгрываться реакция со стороны микроциркуляторного русла и межуточной субстанции соединительной ткани. На дальнейших этапах воспаления, когда затихает реакция со стороны микроциркуляторного русла и начинают преобладать явления пролиферации, появляются другие клетки и, таким образом, по ходу воспаления постепенно меняется его клеточный состав. Вначале преобладают нейтрофилы, потом нарастает число мононуклеарных элементов; лимфоциты, полибласты, гистиоциты, фибробласты, плазматические, эпителиоидные, тучные клетки, появляются гигантские клетки.

Как показали исследования И. А. Ойвина с соавторами (1973) и других, отек, при воспалительных процессах следует рассматривать не как пассивный, а как активный процесс, связанный с энергетическими затратами. Одной из наиболее существенных и хорошо изученных реакций тканей и ответ на воздействие воспалительного агента является деграиуляцин тучных клеток и высвобождение гистамина, гепарина, а у крыс серотонина. Многие авторы, как укапывалось выше, это рассматривают как пусковой механизм воспалительного процесса.

В последнее десятилетие выяснилось, что дегрануляция тучных клеток является активным процессом. Различные метаболические яды, тормозящие дыхание (СО, КСN), ингибиторы гликолиза и лимоннокислого цикла Кребса, препараты, разобщающие дыхание и окислительное фосфорилировапие (2,4-динитрофенол), эффективно тормозят освобождение гистамина из тучных клеток. Салицилаты, ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон и другие препараты, разобщающие окисление и фосфорилирование, тормозят дегрануляцию тучных клеток (И. Л. Ойвип, П. Я. Гапонюк, 1973). Авторы полагают, что высвободившиеся из тучных клеток гистамин и серотонин, вызывая повышенную проницаемость сосудов, в свою очередь способствуют выхождению калликреиногена из крови в интерстициальные щели, где происходит его активация и образование калликреина. Смещение рН в кислую сторону способствует активации калликреиногена, то есть увеличению кининообразующей и снижению кининазной (кининорасщепляющей) активности крови. Все это ведет к накоплению биологически активных пептидов (брадикннина, каллидина, метионил-лизил-брадикинина) в поврежденной ткани.

Лизосомы - цитоплазматические органеллы; ферменты, сосредоточенные в них, относятся к гидролазам, выполняют только литичсскую функцию переваривания, они способны вызывать дегидратацию всех биологических молекул: белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот. При повреждении ткани ферменты, высвободившиеся из лизосом, способны повышать проницаемость сосудов двояким путем - непосредственно действуя на эндотелий и сосудистую стенку, и опосредованно, вызывая высвобождение и образование медиаторов проницаемости.

В последнее время получили распространение взгляды, согласно которым лейкоцитарные факторы повышают проницаемость сосудов путем активирования кининовой системы. С действием лизосомных ферментов связывают также образование еще одной группы биологически активных веществ - простагландинов. Значительное количество простагландина типа Е обнаружено при аутолизе клеток в поздних стадиях экспериментального воспаления. При повреждении тканей механическими, физическими, химическими и инфекционными агентами, при реакции антиген-антитело количество простагландинов в тканях увеличивается. Это способствует развитию воспаления, так как простагландины уже в небольших дозах (в нано-граммах) вызывают повышение проницаемости сосудов кожи и отек.

Проницаемость сосудов объясняется участием сократительных механизмов эидотелиальных клеток. Последнее сопряжено с затратами энергии, вырабатывающейся при аэробном дыхании. При гипоксии резко ослабевает ресинтез микроэргических соединений и в первую очередь АТФ. Установление связи повышенной проницаемости с энергетическими затратами подводит материальную основу под взгляд на воспалительный отек как на активную реакцию организма (П.А. Ойвин и сотр., 1973).

Известно, что интенсивность воспаления и его морфологическая картина меняются в зависимости от состояния реактивности организма. Основной причиной понижения реактивности является ослабление синтеза макроэргических соединений или торможение ферментативных систем, в результате чего возникает недостаточная выработка энергии, необходимой как для освобождения или образования факторов проницаемости, так и для контрактильной реакции эндотелиалышх клеток.

Воспалительная реакция, будучи циклической, завершается устранением болезнетворной причины, регенерацией тканей, более или менее полным восстановлением их функций. Таким образом, воспалительный процесс является в своей основе полезным для организма адаптационно-защитным механизмом. В конечном итоге он зависит от вида возбудителя, стадии процесса и состояния макроорганизма (X. X. Планельес, 1964).

Следует подчеркнуть, что на современном этапе большинство авторов в патогенезе воспалительных заболеваний придают значение не только микробному фактору, очагу заболевания, но и изменениям в нервной, сосудистой, эндокринной и других системах организма, а также иммунологическим и аллергическим реакциям.

Хронический очаг воспаления и сопутствующие анатомические изменения служат источником раздражения других органов и систем, что проявляется изменениями, прежде всего, нервной системы. Воздействие воспалительного очага на центральную нервную систему может осуществляться самыми различными путями. По мнению А. Д. Адо (1954), продукты тканевого распада и экссудат, а также бактериальные токсины, поступая из очага воспаления в кровь, действуют на мозг как раздражители. В то же время они возбуждают чувствительные рецепторы, расположенные непосредственно в очаге воспаления и окружающих тканях.

Раздражитель, повреждающий ткань и действующий на ее рецепторные приборы, вызывает реакции не только в месте своего приложения, но и в других органах и системах. Таким образом, воспалительный процесс всегда протекает на фоне общих изменений в организме и в их сопровождении при регулирующем воздействии нервной системы (А. Э. Мандельштам, 1957).

Возможность развития морфологических изменений не только в периферических отделах нервной системы, но и в головном мозгу при различных патологических процессах в брюшной полости была признана еще И. П. Павловым.

Нервная система принимает участие как в изменении рефлекторной деятельности, так и в возникновении повреждений тканей. Однако, как это особо подчеркивает в своих исследованиях Д. Е. Альперн (1960, 1965), главная роль нервной системы состоит в том, чтобы формировать те защитные процессы (экссудацию, фагоцитоз и пролиферацию), при помощи которых организм достигает ликвидации воспалительного агента и вызванных им повреждений.

Для того, чтобы подчеркнуть всю сложность изменений в организме больных при воспалении, приводим схему его развития, разработанную Д. Е. Альперном (рис. 1). По данным М. Е. Петрова-Маслакова (1954), развитие болевого синдрома отдаленной локализации при заболеваниях внутренних половых органов объясняется особенностями интероцептивных связей, которые возникают в центральной нервной системе и в организме в целом в ответ на раздражения, идущие из половой сферы. При экспериментальном эндометрите он наблюдал морфологические изменения в солнечном сплетении. В. П. Козаченко (1961) у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями маточных труб, определял повреждение нервных волокон непосредственно в очаге воспаления. И. И. Семенова (1969) выявила морфологические изменения нервного аппарата яичников при воспалительных заболеваниях придатков матки в зависимости от стадии патологического процесса и характера поражения. При этом наиболее выраженные изменения имели место при гнойных процессах.

Морфологические изменения нервных элементов кожи передней брюшной стенки при экспериментальном воспалении труб у собак выявили С. В. Вдовин и В. П. Карпенко (1968).

Наряду с морфологическим изменяется и функциональное состояние нервной системы, которое проявляется в нарушении слюнной секреции, электропроводимости кожи, хронаксии (А. А. Верхрацкая, 1954).

И. 3. Вельвовский и Л. С. Златкис (1961) отмечают специфические неврологические синдромы (инфекционно-токсический полирадикулит), возникающие при воспалительных заболеваниях половых органов женщины. Нередко функциональные нарушения в нервной системе проявляются эмоциональными и вегетативно-сосудистыми расстройствами (В. Н. Бодяжина, 1969).

Д. Н. Вайсфельд, И. П. Меерович (1963) у больных с хроническим воспалением половых органов выявили изменения слизистой оболочки глотки и считали их следствием рефлекторно-трофических влияний со стороны пораженных вегетативных образований.

Таким образом, на основании многочисленных наблюдений можно считать, что изменения в нервной системе, возникающие при воспалительных заболеваниях, имеют большое значение для течения основного патологического процесса. Вегетативно-невротические изменения являются источником импульсации, которая передается в диэнцефальную область, подкорковые образования и достигает коры головного мозга, вызывая изменения их функции. Изменения, возникающие в нервных сплетениях брюшной полости, подкорковых и других образованиях центральной нервной системы, вызывают рефлекторно-перкуссивные изменения в других, более отдаленных, периферических вегетативных образованиях, которые становятся самостоятельными, вторичными центрами патологической импульсации.

При воспалительных заболеваниях половых органов наблюдаются различные нарушения гемодинамики органов малого таза. Для острого воспалительного процесса характерны повышение интенсивности кровенаполнения, гипертонус сосудов и увеличение скорости кровотока в артериальных сосудах таза, а также изменения проницаемости сосудистой стенки. При подостром течении заболевания эти явления менее значительны. При хронических процессах дефицит кровообращения органов малого таза наступает также в связи со склеротическими процессами, сужением сосудов (К. П. Улезко-Строганова, 1939; М. С. Малиновский, 1947; Н. А. Хафизова, 1969; А. А.Лебедев, 1969; В. А. Шкоденко. 1970).

В настоящее время хорошо известны анатомические и функциональные связи между гипофизом, гипоталамусом и другими отделами центральной нервной системы. Поэтому вполне понятно возникновение вторичных расстройств функции гипофиза при нарушениях нервной системы. С. Ш. Джабраилова (1968, 1969) получила данные, свидетельствующие о снижении гонадотропной функции гипофиза у женщин с хроническим воспалением придатков матки. При этом наблюдалось уменьшение содержания как общих гонадотропинов, так и лютеинизирующего гормона. Наличие бесплодия у женщин с проходимыми трубами она объясняет неполноценной функцией гипофиза и яичника. Однако снижение гонадотропной функции гипофиза может быть связано не только с изменением высших отделов нервной системы и гипоталамуса, возникшими в результате длительного течения часто обостряющегося воспалительного процесса, но и с изменениями в яичниках (В. И. Бодяжина, 1968, 1970).

Нарушение функционального состояния яичников при воспалительных заболеваниях гениталий проявляется в повышенной экскреции эстрадиола и зстрона и в уменьшении эстриола (С. К. Лесной, Е. А. Какушкина, В. Г. Орлова, 1958, 1960). При гнойных процессах эти изменения были выражены более четко.

Л. Г. Вишневская и Н. Е. Логинова (1967) даже при стертой картине хронического эндометрита наблюдали изменения функции яичников, которые проявлялись в низком кариопикнотическом индексе, слабовыраженном феномене зрачка, укорочении II фазы цикла.

М. Л. Крымская (1969) указывает, что у больных хроническим рецидивирующим сальпингооофоритом часто наблюдаются нарушения эндокринной функции яичников, обусловленные расстройством нормальных взаимоотношений между основными звеньями системы гипоталамус- гипофиз-яичники-матка.

Исследования Д. Д. Мир-Багимовой (1968) показали, что у 89,4% больных хроническим сальпингооофоритом наблюдаются нарушения функции яичников, которые выражаются в недостаточности обеих фаз цикла (снижение синтеза эстрогенов и прогестерона). Подобные данные были получены Е. П. Майзелем и А. И. Кузавовой (1968) при специфических воспалениях и Д. Р. Цицишвили с соавторами (1969) - при воспалительных процессах придатков матки.

Снижение функциональной активности яичников наблюдали Д. А. Пальчик и соавторы (1969) у животных в процессе развития асептического воспаления в яичниках.

Экспериментальные исследования Н. А. Гармашевой (1947) показали, что избыток фолликулина облегчает проникновение инфекции из влагалища в матку, способствует возникновению более интенсивной пиогенной реакции, делает общую реакцию животных на инфекцию более бурной и создает условия для генерализации инфекции. В то же время введение фолликулина в небольших дозах зараженным животным, наоборот, приводит к улучшению их общего состояния и к уменьшению процента септических осложнений. Таким образом, половым гормонам принадлежит определенная роль в реактивности организма.

Хроническому сальпингооофрриту часто сопутствуют выраженные изменения и функции коры надпочечников. Так, Surma и соавторы (1965) считают, что при воспалительных заболеваниях половых органов функция надпочечников понижена, тогда как Nyiri, Kosta (1957) наблюдали зависимость функционального состояния их от характера воспалительного процесса (при остром - понижена, при хроническом - не изменена или несколько повышена).

Г. Г. Моломина (1967), А. А. Самородинова (1967) отметили усиление функции коры надпочечников при обострении хронического воспалительного процесса.

При длительном течении и частом обострении заболевания экскреция кортикостероидов снижается, что, по-видимому, является результатом истощения адреналовой системы. Подобные изменения у женщин с воспалением половых органов наблюдали А. А. Лебедев (1969), И. Ф. Лызиков, Л. Я. Супрун (1969), Д. Р. Цицишвили (1969), Е. М. Куприянова (1970), М. Г. Симакова (1970).

Следует отметить, что кортикостероидные гормоны, воздействуя на различные стороны общего и клеточного обмена в организме, оказывают влияние и на иммуно-биологические свойства его (А. Т. Камерон, 1948; Д. Е. Альперн, 1954; И. М. Нейман, 1964, и др.).

Проведенное нами изучение экскреции эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов у 81 женщины с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов в динамике менструального цикла позволило выявить следующие особенности: на 7-й день цикла экскреция суммарных эстрогенов была пониженной у всех больных независимо от стадии течения заболевания. Из фракций эстрогенов существенно уменьшались эстроп и эстриол, тогда как острадиол не изменялся (рис. 2).

На 14-15-й день цикла экскреция эстрогенов была также пониженной у всех больных, однако была выше, чем на 7-й день. Что касается фракций эстрогенов, то они уменьшались у всех больных, причем более существенным было уменьшение эстрадиола. На 21-й день цикла экскреция эстрогенов продолжала быть сниженной у всех больных. Самые низкие показатели эстрогенов наблюдались у больных с острыми воспалительными процессами, возникшими впервые. Из фракций эстрогенов уменьшались только эстриол, тогда как эстрон и эстрадиол у преимущественного большинства больных не изменялись.

Таким образом, полученные данные показали, что экскреция эстрогенов у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов была пониженной, однако цикл протекал с созреванием фолликула. Наиболее выраженными были изменения у больных с первично острыми и несколько меньше - с хроническими процессами.

Экскреция прегнандиола на 7-й день цикла у больных с острым и подострым течением процесса увеличивалась по сравнению со здоровыми женщинами. При хроническом течении воспаления наблюдалась лишь тенденция к его увеличению (табл. 1 [показать] ). На 14-15-й день цикла экскреция прегнандиола была пониженной у всех больных.

На 21-й день цикла экскреция прегнандиола несколько увеличивалась у больных с острым воспалением, возникшим впервые, и не изменялась у больных с обострением хронического и хроническим течением воспаления в стадии ремиссии. Следовательно, у больных с хроническим течением воспаления наблюдалось угнетение функции желтого тела и цикл протекал по типу монофазного, тогда как у больных острым воспалением, возникшим впервые, II фаза цикла была ослабленной.

Экскреция 17-КС у обследованных нами больных не отличалась от таковой у здоровых женщин (табл. 2 [показать] ).

Исследование содержания 17-ОКС в моче показало, что у женщин с хроническим течением воспалительного процессa выражена умеренная гипофункция надпочечников. Г. Г. Моломина (1967) объясняет это истощением функциональных резервов адреналовой системы, которое наступает в связи с многократным возбуждением функциональной активности при обострениях заболевания. Такое мнение разделяет и В. И. Бодяжина (1908). Эта точки зрения аналогична и нашим данным из которых следует, что при хроническом течении заболевания экскреция общих 17-ОКС имеет тенденцию к понижению (3,07 ± 0,21) по сравнению с контролем (3,76 ± 0,37, t=1,6). Наиболее существенным явилось уменьшение свободных 17-ОКС (0,21 ± 0,02, контроль 0,38 ± 0,03, Р < 0,01). Менее существенными были изменения связанных 17-ОКС (2,86 ± 0,20 и 3,36 ± 0,32, t=1,3).

Обострение воспалительного процесса несколько стимулировало функцию коры надпочечников, и экскреция 17-ОКС имела тенденцию к повышению (3,36 ± 0,19) по сравнению с больными с хроническим течением заболевания (3,07 ± 0,21). Соответственно изменялись и связанные 17-ОКС. Содержание свободных 17-ОКС уменьшалось. При остром воспалении половых органов, возникшем впервые, экскреция общих и связанных 17-КС существенно не отличалась от контроля (3,29 ± 0,04), тогда как свободных уменьшалась (0,18 ± 0,03). Эти данные аналогичны исследованиям Н. Ф. Лькшкова и Л. Я. Супруна (1969) и свидетельствуют об изменении метаболизма кортикостероидных гормонов при воспалении половых органов. Но мнению К. А. Генетидзе (1966), увеличение в моче свободной фракции 17-ОКС указывает на увеличение в организме адаптационных процессов.

В ответ на введение АКТГ экскреция общих и связанных 17-ОКС в моче увеличивалась в 2 раза, выделение свободных 17-ОКС увеличивалось в 3,5 раза (табл. 3 [показать] ). Полученные результаты позволяют считать, что резервные возможности надпочечников у обследованных больных были сохранены. Содержание электролитов в крови (калия и натрия) у наблюдаемых больных находилось в пределах физиологических колебаний (Na-151, 23 ± 1,97, К-4,74 ± 0,23) и служило косвенным показателем неизмененной минералокортикоидной функции надпочечников.

У части больных мы провели анализ показателей экскреции эстрогенов, прегнандиола, 17-КС и 17-ОКС в сопоставлении с возрастом и характером менструального цикла.

Исследования показали, что существенных различий в экскреции половых гормонов и гормонов коры надпочечников у больных в возрасте до 35 лет и старше не наблюдалось.

Что же касается экскреции эстрогенов у женщин с нарушенным и ненарушенным менструальным циклом, то мы установили некоторые различия. Так, у женщин с нарушением менструации снижалась экскреция эстрогенов на 7-й день цикла (19,6 ± 3,3) как по сравнению с больными с ненарушенным циклом (27,4 ± 3,1, Р < 0,05), так и со здоровыми женщинами (29,5 ± 2,5, Р < 0,02). Уменьшение суммы эстрогенов наступало за счет эстрадиола и в большей мере эстрона. На 15-й день цикла содержание эстрогенов у женщин с нарушенным циклом увеличивалось и достигало 37,48 ± 4,05, то есть приближалось к контролю (40,7 ± 2,5). В группе женщин с ненарушенным циклом заметного фолликулинового "пика" не наблюдалось. Экскреция эстрогенов на 21-й день цикла протекала с выраженной тенденцией к уменьшению, особенно у больных с ненарушенным циклом (25,6 ± 2,2; t=1,2) и в меньшей степени - с нарушенным (27,5 ± 2,3, t=1,0). Уменьшение экскреции эстриола соответствовало сдвигам, которые имели место у всех обследованных больных (рис. 3).

Экскреция прегнандиола характеризовалась отсутствием "пика" на 21-й день цикла и некоторым повышением ее на 7-й и 14-15-й дни, особенно у больных с нарушенным циклом.

Таким образом, у больных с нарушенным циклом наблюдалось снижение эстрогенов на 7-е сутки и повышение их на 14-15-е, это свидетельствовало о том, что созревание фолликула наступало. У женщин с ненарушенным циклом эстрогенового "пика" на 14-15-й день не выявлено, имелась лишь небольшая тенденция к повышению эстрогенов. II фаза цикла протекала с выраженной дисфункцией и угнетением желтого тела как у больных с нарушенным, так и ненарушенным циклом.

Содержание 17-КС в моче приближалось к показателям у здоровых женщин, однако было более низким. Экскреция общих 17-ОКС не изменялась, хотя свободная фракция их уменьшалась у всех больных.

Из полученных данных вытекает, что при воспалительных заболеваниях половых органов имеет место нарушение функционального состояния половых желез, проявляющееся в угнетении фолликулярной фазы, дисфункции и угнетении лютеиновой фазы. Поскольку эти изменения выражены у всех наблюдаемых больных независимо от характера течения процесса, то это позволяет считать, что они связаны не только с длительностью течения заболевания, как считает Д. Д. Мир-Багимова, но и с активностью процесса. Наряду с этим, из полученных нами исследований следует, что нарушение менструального цикла является результатом не гиперфункции, а дисфункции половых желез.

Мы также выявили угнетение функционального состояния надпочечников у больных с хроническим течением воспаления и некоторую активацию его в период обострения.

Снижение свободных 17-ОКС и понижение функционального состояния половых желез у всех наблюдаемых больных позволяет судить о значении этих эндокринных органов в патогенезе заболевания.

Вегетативно-сосудистые, обменные, эндокринные и трофические расстройства, типичные для нарушения гипоталамических структур мозга, могут появляться не только в процессе, но и через 1-4 года после начала воспалительного заболевания (М. Л. Крымская, 1909).

Наряду с изменениями в нервной, сосудистой и эндокринной системах в патогенезе воспалительных заболеваний важная роль принадлежит сенсибилизации организма.

В процессе эволюции у человека выработался комплекс защитных реакций на вредные воздействия различных факторов внешней и внутренней среды. В этой защитной системе большую роль играют антитела - вещества белковой природы, способные соединяться с соответствующими антигенами, разрушая или нейтрализуя их.

Считалось, что антитела образуются лишь тогда, когда в организм попадают чужеродные антигены. Однакj И. И. Мечников и его ученик С. М. Метальников (1900] экспериментально доказали принципиальную возможность возникновения антител, направленных и против белков собственных клеток, и впервые высказали предположение о роли данных антител (названных аутоантителами) в патогенезе некоторых заболеваний внутренних органов.

Механизм аутосенсибилизации в настоящее время еще окончательно не изучен. По представлениям большинства исследователей, процесс аутоиммунизации является следствием изменения антигенной структуры органов и тканей (В. А. Бейер, В. П. Дыгин, 1962). Предполагается, что в результате воздействия различных отрицательных факторов внешней среды - биологических (бактерии, вирусы), химических (токсины, медикаменты) и физических (ионизирующая радиация, термические факторы и др.) в организме больной изменяются клеточные белки, которые становятся антигенными для своего организма (превращаются в аутоантигены). В ответ на них образуются антитела (аутоантитела). Последние, связываясь с клеточными антигенами, оказывают патологическое влияние на внутриклеточный обмен, приводят к нарушению физиологических функций соответствующих органов и тканей, а иногда и к разрушению клеток. Кроме того, реакция антиген-антитело сопровождается выделением большого количества гистамина, ацетилхолина, серотонина и им подобных веществ, которые также могут отрицательно влиять не только на тот орган, где они возникают, но и на отдаленные ткани.

Наряду с вредным воздействием внешних факторов большую роль в развитии аутоагрессии играет изменение реактивности организма. Заболевание можно только тогда считать аутоиммунным, когда обнаружены аутоантитела против клеток тех или иных органов. Однако существует и ряд косвенных признаков аутоиммунизации: гипергаммаглобулинемия, плазмоцитарная реакция, снижение содержания комплемента сыворотки крови и др.

Аутоагрессия обычно возникает под влиянием тех факторов, воздействию которых организм подвергался уже ранее. Аутоиммунные заболевания развиваются после контакта с патогенными факторами, имеют склонность к рецидивам и хроническому течению.

В последнее время появились сторонники защитной роли аутоантител (Л. Л. Аверьянова, 1966; Д. Ф. Плетицкий, 1966). Рассматривая аутоиммунную патологию как защитно-приспособительную реакцию, которая выработана в процессе эволюции, они полагают, что эта реакция, как и воспалительная лихорадка или боль, представляет диалектическое единство 2 процессов - защиты и повреждения. Будут ли аутоантитела выполнять функцию защиты или повреждения, зависит от многих причин и условий: гиперреактивности организма, склонности к усиленному аутоантителообразованию, свойств аутоантигена, проницаемости клеточных мембран и др. (В. Т. Антоненко, 1966).

Таким образом, аутоантитела в одних случаях (чаще) могут играть роль аутоагрессоров, а в других - выполнять защитную функцию.

Изучение заболеваний, при которых имеет место аутоагрессия, позволило высказать предположение о возможной роли последней и в патогенезе некоторых заболевании половых органов.

Роль аллергии при острых воспалительных процессах половых органов впервые отметил Г. М. Шполянский (1939).

А. Д. Устиашвили (1950), считая воспалительные заболевания аллергическими, дающими при обострениях картину гиперергии, с успехом применил десенсибилизирующую терапию.

А. А. Воронцов (1958, 1964, 1966-1969) и другие показали, что у части женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов обнаруживаются антитела к антигенам яичника и маточных труб. По его данным, более частое выявление аутоантител имеет место у женщин с обострением хронических воспалительных процессов. У женщин с наличием воспалительного процесса и маточного кровотечения чаще выявлялись антитела к антигенам яичника. У больных, у которых была выявлена аутосенсибилизация организма, отмечали склонность к затяжному течению и обострение воспалительного процесса.

Повышение титра противотканевых антител к антигенам маточных труб и яичника у больных с воспалительными процессами половых органов наблюдали также Т. И. Пушкарева (1967), 3. Т. Архангельская (1969), А. А. Лебедев (1969) п др. Однако А. А. Лебедев, в отличие от других авторов, наблюдал нарастание титра аутоантител в острой стадии заболевания и, наоборот, снижение его при переходе процесса в хроническую.

Проведенные нами экспериментальные исследования, включающие наблюдения за животными, биохимические, иммунологические и морфологические данные, показали, что инфекционный сальпингит и эндометрит, воспроизведенный на фоне аутосенсибилизации, протекает тяжелее и длительнее, а эффект от лечения ниже, чем у несенсибилизированных животных.

Изучение реакции непрямой гемагглютинацни (РНГА) с антигенами маточных труб и яичников у 233 женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (82 женщины), обострением хронического воспаления (104 женщины) и хроническим воспалением в стадии ремиссии (47 женщин) позволило выявить положительные реакции с антигенами маточных труб у 44 (18,8 ± 2,3%) и с антигенами яичников - у 44 (18,8 ± 2,3%) женщин. Совпадение положительных реакций с антигенами маточных труб и яичников было у 18 больных. Чаще (46,6%) положительные реакции наблюдались у женщин в возрасте старше 41 года, несколько реже (31,1 %) - в возрасте от 31 до 40 лети еще реже (22,3%) - у женщин до 30 лет. В зависимости от характера течения воспалительного процесса положительные реакции с антигенами маточных труб встречались: среди женщин с острым воспалением, возникшим впервые у 17 (20,7 ± 2,7%), с обострением хронического - у 19 (18,2 ± 2,5%) и с хроническим течением воспаления в стадии ремиссии - у 8 (17,9 ± 2,5%). С антигенами яичника они были соответственно у 18 (22,0 ± 2,7%), у 18 (17,3 ± 2,4%) и у 8 (17,9 ± 2,5%) больных. Наши исследования показали, что аутосенсибилизация зависела не только от длительности, но и от активности процесса. Это аналогично современным представлениям об аутоаллергии, которая развивается при наиболее глубоких поражениях, когда повреждение тканей может привести к изменению их антигенных свойств и развитию аутосенсибилизации. Однако следует полагать, что развитие аутоаллергии связано не только с характером и активностью процесса, оно обусловливается, по-видимому, и реактивностью организма. В пользу этого говорит тот факт, что, несмотря на тяжелое и длительное течение воспалительного процесса у многих больных, аллергические сдвиги развивались лишь у немногих. Мы не выявили зависимости нарушений менструального цикла от положительных реакций непрямой гемагглютинации. Не выявлена также зависимость РНГА от локализации процесса, а также от показателей РОЭ и количества лейкоцитов. Это аналогично высказываниям некоторых иммунологов (В. Ф. Ундриц, 1963; Д. Е. Дибицкер, 1907) о том, что при аллергии РОЭ замедляется и отмечается лейкопения. А. А. Воронцов (1968) не наблюдал какой-либо зависимости между частотой обнаружения аутоантител и локализацией воспалительного процесса.

После лечения количество и степень выраженности положительных реакций уменьшались, особенно у женщин с благоприятным исходом. Длительное сохранение антител в сыворотке крови, в некоторых случаях и при клиническом выздоровлении, позволяет считать, что десенсибилизация не совпадает с клиническим исходом заболевания, а сенсибилизация сохраняется значительно дольше. Это свидетельствует о необходимости совершенствования способов лечения воспалительных заболеваний и более широкого включения в комплекс десенсибилизирующих средств.

Таким образом, исследования, направленные на выявление аутоантител у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов, аналогичны клинико-эксперименталышм данным, полученным многими авторами при заболеваниях других внутренних органов (нефритах, миокардитах и др.), и свидетельствуют об отягощающей роли аутосенсибилизации в течении воспалительного процесса.

Резюмируя все вышеизложенное, следует отметить, что по современным представлениям микроб-возбудитель определяет формирование очага воспаления и первые проявления заболевании. В дальнейшем микробный фактор утрачивает ведущее значение и в патогенезе заболевания, ведушую роль начинают играть общие функциональные изменения нервной, сосудистой и эндокринной систем. Немаловажную роль в патогенезе заболевания играет также аутосенсибилизация. Антигенами могут быть микроорганизмы, их токсины, различные агенты внешней среды, фармакологические препараты, продукты измененного обмена в очаге воспаления. Возможно возникновение повышенной и измененной чувствительности к собственным гормонам и некоторым лекарственным препаратам.

Несмотря на значительные исследования в этой области, многие стороны этой важной проблемы, касающиеся этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний, еще не изучены. Это в значительной мере затрудняет не только диагностику этой патологии и правильную оценку общего состояния больных, но и разработку мероприятий лечебно-профилактического характера. Однако и те данные, которыми мы уже располагаем, дают возможность разрабатывать патогенетическое лечение больных.

Нам представляется, что патогенетическая противовоспалительная терапия должна быть направлена на стабилизацию лизосомных мембран, нормализацию функции сосудов микроциркулирующего русла и нейтрализацию пусковых механизмов в воспалительной реакции. В этом плане показаны антигистаминные препараты, противовоспалительные гормоны коры надпочечников и др. С другой стороны, патогенетическая терапия должна включать средства, направленные на регуляцию катаболических и анаболических процессов, возникающих в процессе воспаления (В. И. Стручков). Поскольку эти процессы осуществляются за счет ферментных систем, умелое регулирование ферментативных процессов в зоне воспаления также может оказаться полезным для ускорения обменных процессов при воспалении и для стимуляции их возможной направленности в сторону излечения.

К этой группе препаратов относятся различные ферменты - протеазы, гидролазы и другие, являющиеся обычной принадлежностью организма.

Комплексная терапия, включающая протеолитические ферменты, должна сочетаться с этиологической, направленной против возбудителя воспаления и на снятие аллергического фактора, особенно когда речь идет о воспалении, возникшем на соответствующей иммунной основе.

Только при правильном сочетании патогенетической и этиологической терапии можно ожидать успешного лечения этой категории больных, составляющих основной контингент как в женских консультациях, так и в гинекологических стационарах.

Источник: Сольский Я.П., Иванюта Л.И. Воспалительные заболевания женских половых органов. Здоров'я, Киев, 1975