Эндометриоз: классификация, морфология

Морфология

Макроскопически: узелки, узлы (от 1 до 30-40 мм в диаметре), инфильтраты или кисты округлой, удлиненной или неправильной формы, плотной консистенции вследствие рубцовых изменений вокруг очага эндометриоза, с одной полостью (эндометриоидная киста яичника) или множеством микрополостей (ячеистое строение), заполненных свежей или измененной кровью бурого или темного цвета.

Микроскопически: в различных пропорциях железистый однослойный цилиндрический эндометриоидноподобный эпителий и цитогенная строма с рубцово-лимфоплазмоцитарной реакцией [Железнов Б. И., Стрижаков А.Н., 1985]. Поверхность некоторых эпителиальных клеток иногда содержит реснички. Железистые элементы в предменструальном периоде извитые, секреторная активность слабая или отсутствует, количество гликогена в железистом эпителии ограничено.

В тканях эндометриоидных гетеротопий рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и андрогенам. Рецепторы к эстрадиолу не изменяются в течение менструального цикла, рецепторы прогестерона в эндометриоидной ткани неактивны [Bergqvist A., 1993). Содержание этих рецепторов меньше, чем в нормальном эндометрии. Содержание рецепторов андрогенов не отличается от такового в ткани нормального эндометрия.

Ультрастуктура очагов эндометриоза:

Высокодифференцированные очаги эндометриоза. В них К.Schweppe, R.Wynn (1984) отметили изменения, коррелирующие с фазой менструального цикла.
Малодифференцированные очаги эндометриоза. В них авторы выявили наличие кистоэных желез, выстланных кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого в течение цикла не изменялась.
Ими при повторной биопсии очагов эндометриоза был сделан вывод: гормонотерапия эффективна только при высокодифференцированной ткани эндометриоидных гетеротопий!

Распределение узлов может быть локальным (позадишеечный эндометриоз) или диффузным (при поражении матки). Эндометриоз обладает инфильтрирующем проникающем ростом (цитогенная строма внедряется между мышечными или другими тканями пораженного органа, прокладывая путь для внедрения железистых элементов) и может врастать в любую ткань или орган с деструкцией последних вследствие местнодеструирующего роста.

Под влиянием яичников в очагах звдометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой полости матки. Во время менструации в очагах эндометриоидных гетеротопий происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. Форменные элементы излившейся крови подвергаются распаду с образованием гемосидерина, который придает содержмрому полостей темный цвет (дегтя, шоколада). Содержимое полостей резервируется (частично или полностью) гистиоцитами, но в следующем цикле вновь образуется. Слущившийся эпителий эндометриоидных микрокист подвергается дистрофии и принимает вследствие жировых включений вид псевдоксантоматозных клеток [Шинкарева Л.Ф. и др., 1984].

В постменопаузальном периоде эндометриоз подвергается регрессу, наблюдается также уменьшение размеров циклических изменений в эндометриоидных гетеротопиях во время лактации; во время беременности возможны децидуальные изменения в строме.

По данным литературы (Баскаков В.П., 1966, Бохман Я.В., 1079, Железное Б.И., 1979), эндометриоидные гетеротопии могут быть источником аденокантом и аденокарцином. Развитие аденокарциномы - явление спорное и редкое (Novak E., Voodruff J., 1979 и др.) и истинный источник рака при этом заболевании выяснить затруднительно.

Универсальной классификации эндометриоза нет.

Класификация эндометриоза
(по А. Acosta и соавт., 1973)
(наружный эндометриоз по степени распространения)

Acosta A., Buttram V., Besch P., Malinak L. et al.
A proposed classification of pelvic endomeriosis //
Obstet. Gynecol.- 1973, Vol. 42, №1, 19-25

Легкая степень тяжести
"Малые" формы -
- [American Fertility Society] Средней тяжести Тяжелая форма

Единичные гетеротопии на тазовой брюшине
Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых изменений
Гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре (по данным лапароскопии), без выраженных клинических проявлений, за исключением бесплодия

Гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист
Наличие периовариального или перитубарного спаечного процесса нерезко выраженного
Очаги на брюшине дугласова пространства с рубцеванием и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстого кишечника

Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист более 2 см
Поражение яичников с выраженным периовариальным и\или перитубарным процессом
Поражение тазовой брюшины с облитерацией дугласова пространства
Поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости
Поражение крестцово-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией
Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и\или кишечника

Используется также классификация Американского общества фертильности (1979), которая выявляет 4 степени тяжести заболевания в зависимости от количества и размеров очагов поражения эндометриозом.

American Fertility Society. Classification of endometriosis //
Fertil. Steril. - 1979, Vol. 32, №5-6, 633-634.

наличие 1-5 очагов - относят к легкой степени
6-15 - к умеренной
15-30 - к тяжелой
свыше 30 очагов классифицируют как распространенный эндометриоз

В 1985 году на основе этой классификации была опубликована система бальной оценки степени распространения наружного эндометриоза.

Локализация Характеристика эндометриоза Размеры эндометриоидных гетеротопий

< 1 см 1 - 3 см > 3 см

Оценка в баллах

Брюшина Поверхностный 1 2 4

Глубокий 2 4 6

Яичники Правый Поверхностный 1 2 4

Глубокий 4 16 20

Левый Поверхностный 1 2 4

Глубокий 4 16 20

Спайки
(объем поврежденной ткани) < 1/3 запаяно 1/3 - 2/3 запаяно > 2/3 запаяно

Яичники Правый Нежные 1 2 4

Плотные 4 8 16

Левый Нежные 1 2 4

Плотные 4 8 16

Трубы Правая Нежные 1 2 4

Плотные 4^* 8^* 16

Левая Нежные 1 2 4

Плотные 4^* 8^* 16

*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16"

Ретроцервикальный эндометриоз
I степень – эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки;
II степень – эндометриоидная ткань переходит на шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
III степень – процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
IV степень – процесс распространяется на слизистую оболочку прямой кишки, облитерирует прямокишечно-маточное пространство с возникновением спаечного процесса в области придатков матки.
Облитерация позадиматочного пространства Частичная Полная

4 40

Эндометриоз яичников
(Стрижаков А.Н., 1977)

I степень – мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления;
II степень – односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;
III степень – эндометриоидные кисты обеих яичников диаметром более 5-6 см, очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;
IV степень – двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.

Классификация внутреннего эндометриоза

Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
(по глубине проникновения в миометрий)

Серов В.В., Журавлева Т.Б., Василевская Л.Н,
Морфогенез миом матки // Акушерство и
гинекология. - 1973, №7, 3-8

I степень – прорастание эндометриоза на глубину 1 см;
II степень – прорастание эндометриоза до середины толщины эндометрия (на глубину более 1 см);
III степень – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;
IV степень – вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Кроме того, различают очаговую форму, диффузную и узловую форму эндометриоза.

Классификация экстрагенитального эндометриоза:

класс I — кишечный;
класс U — мочевой;
класс L — бронхолегочный;
класс О — эндометриоз других органов

Каждая группа включает варианты заболевания с наличием дефекта (с облитерацией или без нее) пораженного органа или без такового, что является принципиально важным при определении лечебной тактики.

продолжение: Клиническая картина различных форм эндометриоза