УЗД: эндометриоз тела матки

Публикуется с любезного
разрешения автора С.Г. Хачкурузова,
воспроизведено из: Хачкурузов С.Г.,
УЗИ в гинекологии, ЭЛБИ СПБ, 1999.
(с изменениями для конспекта)

Эндометриоз тела матки

По УЗ-морфологии выделяют диффузную (аденомиоз) и локальную формы.

Диффузная форма эндометриоза: матка увеличена до 5-9 недель беременности, шаровидной формы. Перед и во время менструации размеры матки увеличиваются по сравнению с таковыми в межменструальном периоде. Контуры матки всегда чёткие и ровные. Шаровидная конфигурация матки - основной симптом аденомиоза.

Структура миометрия может быть:

нормальной (небольшие эндометриоидные включений не визуализируются в процессе эхолокации)
неоднородной за счет эхопозитивных включений точечной или линейной формы (зависит от локализации в плоскости УЗ-сечения), размерами 1-5 мм (эндометриоидные гетеротопии и участки локального фиброза), диффузно расположенных в толще всех стенок.

Эхоплотность миометрия средняя (в норме она низкая) - сравнивать эхоплотность тела с шейкой матки. Повышение эхоплотности эндометрия обусловлено наличием очагов эндометриоза. Может быть понижение интенсивности изображения матки перед менструацией за счет расширения сосудов и явления отека в области эндометриоидных гетеротопий.

При трансвагинальном УЗИ, особенно у молодых пациенток с небольшой длительностью заболевания, в стенке матки можно видеть диффузно расширенные извитые сосуды, напоминающие варикозные. Такие же изменения могут быть при очень выраженной активности патологического процесса.

Эндометрий - выражен в большей степени, чем следует по сроку менструального цикла вследствие железистой гиперплазии, которая при аденомиозе протекает без патологической трансформации желез слизистой, а сопровождается только лишь увеличением их объема и числа.

Яичники - не увеличены, нормальной эхоструктуры

Мочевой пузырь - может быть деформирован от давления на него увеличенной матки. При изолированных формах эндометриоза тела матки позадиматочное и позадишеечное пространства ни изменены.

Контрольное УЗИ в процессе лечения аденомиоза: под влиянием медикаментозного лечения эндометриоза размеры матки и плотность ее ткани существенно уменьшаются, но шаровидность формы остается неизменной. Положительная динамика течения аденомиоза сопровождается существенными клиническими улучшениями, вплоть до полного исчезновения болевого синдрома. Такая картина характерна для высокодифференцированных очагов эндометриоза.

Отсутствие эффективности консервативных лечебных мероприятий, значительное прогрессирование патологического процесса с ухудшением всех клинических показателей свидетельствует о наличии низкодифференцированных очагов эндометриоза, не поддающихся гормонотерапии. В этом случае показано хирургическое лечение.

Данные УЗИ аденомиоза в другие возрастные периоды

Подростковый, юношеский (с 12 до 20 лет) - матка может быть не увеличена или увеличена незначительно (до 4-5- недель). Часто нет изменения структуры миометрия и повышения его плотности. У юных больных - структура стенок обычно нормальная, а эхоллотность может быть пониженной из-за преобладания сосудистых и мышечных реакций, или нормальной. Но может наблюдаться диффузное повышений плотности стенок матки при ее неизмененной эхоструктуре. При этом всегда присутствует специфический признак аденомиоза - шаровидность матки.

В период полового созревания при начальных фазах заболевания, наличии соответствующей клиники полностью могут отсутствовать эхографические симптомы заболевания (УЗИ-негативная форма эндометриоза). При отсутствии специфического лечения заболевание прогрессирует с разной интенсивностью нарастания субъективных и объективных проявлений, которые в последующем удается зарегистрировать с помощью УЗИ.

Менопауза - матка уменьшается в размерах, но остается шаровидной.

Варианты эхокартины аденомиоза

УЗИ-негативная фаза
Увеличение размеров матки нет, но форма ее шаровидная или приближается к таковой; структура миометрия не изменена, эхоплотность может быть пониженной или нормальной
Увеличение матки незначительное или отсутствует при наличии шаровидной формы и повышения плотности миометрия во всех отделах
Матка шаровидной формы, увеличена от 4-5 до 6-7 недель беременности, структура миометрия однородная, плотность его повышена (средняя, реже высокая)
Помимо указанных признаков и более выраженного увеличения матки (до 9 недель беременности), в толще миометрия лоцируются равномерно расположенные множественные мелкие эхопозитивные включения
Обратное развитие патологических изменений в менопаузе

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением размеров матки: метроэндометрит, диффузная форма фибромиомы, диффузная форма эндометриоза, вариант нормы.

Примечание: некоторое увеличение размеров матки может быть и у здоровых рослых женщин (крупная матка), а также перед месячными, после неоднократных родов, при наличии внутриматочного контрацептива, при retroflexio или седловидной матке.

В отличие от эндометриоза, в первых четырех случаях матка сохраняет нормальную форму (овальную или грушевидную), а плотность миометрия расценивается как низкая. Следует отметить, что при выраженном загибе размеры матки могут быть больше нормы, а форма приближается к шаровидной. В таких наблюдениях решающую роль имеет факт диффузного повышения плотности миометрия при аденомиозе и отсутствие клинических проявлений данного заболевания при других состояниях.

Кроме того, у 60-70% женщин с диффузным эндометриозом матки имеется выраженная в той или иной степени железистая гиперплазия эндометрия.

Алгоритм для дифференциальной диагностики аденомиоза, диффузной формы фибромиомы и метроэндометрита

Элементы алгоритма Аденомиоз Диффузная форма фибромиомы Метроэндометрит

Клиника Альгодисменорея Как правило, бессимптомно Признаки септического состояния, постоянные боли внизу живота, кровянистые выделения

Эхографические характеристики матки

Размеры Увеличена Увеличена Увеличена

Солитарные опухолевые узлы Нет Нет Нет

Форма Правильная шаровидная Неправильная овальная или грушевидная, но с обязательным преобладанием продольного размера над поперечником Правильная овальная или грушевидная

Контур Ровный Волнистый, или мелкобугристый Ровный или волнистый

Патологические изменения миометрия

Локализация Во всех отделах диффузно В одном или нескольких участках матки (очаговый характер поражения), реже - во всех отделах стенок Нет

Структура Степень дисперсности миометрия повышена за счет множественных эхопозитивных включений средней плотности, линейной и точечной формы Множественные нечетко очерченные зоны, где миометрий теряет свойственное ему мелкодисперсное строение. Патологические очаги представляют собой неоднородную ткань пятнистого и клубочкового типа, низкой плотности

Общая эхоплотностъ Повышена В области патологической перестройки понижена Нет

Эндометрий Часто железистая гиперплазия эндометрия Обычно не изменен Неизменен или резко утолщен за счет воспалительного инфильтрата. В полости матки лоцируется небольшое количество жидкости

Динамическое наблюдение Положительная динамика под влиянием гормонотерапии (не всегда) Без динамики.
Прогрессирование опухоли.
Обратное развитие в менопаузе. Обратное развитие патологических изменений в результате противовоспалительного лечения

Локальная форма эндометриоза: характеризуется наличием в миометрии от одного (чаще всего) до 4 компактно расположенных эхопозитивных включений неправильной округлой, овальной или глыбчатой формы, без акустической тени в миометрий позади эхопозитивного очага (наличие такой тени - свидетельство обызвествленного фиброматозного узла). Размеры их от 2 до 6 мм в диаметре.

Существенного увеличения матки и изменения ее формы при этом не происходит.

Эхопоэитивные включения в миометрии при локальной форме эндометриоза представляют собой участки ограниченного фиброза, развившегося вокруг зндометриоидных гетеротопий и, до тех пор, пока в них происходят менструальные циклические превращения, они могут увеличиваться в размерах и приобретать вид небольших, четко очерченных узлов неправильной формы.
Эндометрий не изменен.

Примечание: эхопозитивные включения такой формы могут наблюдаться и при фибромиоме матки, когда паренхиматозный компонент опухоли полностью замещен зрелой фиброзной тканью. Только у женщин репродуктивного периода такое встречается крайне редко. Как правило, подобную картину можно обнаружить в менопаузе, когда происходит обратное развитие длительно существующей фибромиомы.

продолжение: Ультразвуковая диагностика: эндометриоз шейки матки