Анемии, сопровождающие инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания, получили условное название "анемии хронических заболеваний" (АХЗ). Это нормохромные анемии. Частота их при указанных состояниях достигает 100%. АХЗ занимают по распространенности второе место после железодефицитной анемии (ЖДА).

Патогенез. При всем многообразии патогенетических механизмов АХЗ (угнетение эритропоэза, нарушение метаболизма железа, действие гуморальных ингибиторов эритропоэза) одним из основных является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагах в виде ферритина. В то же время перенос железа из клеточного ферритина к трансферрину нарушен, что влечет за собой снижение уровня сывороточного железа. Развивается перераспределительный или функциональный дефицит железа вследствие накопления и блокады освобождения железа в тканевых макрофагах, что приводит к снижению доставки железа к эритрокариоцитам костного мозга, нарушению эритропоэза и развитию анемии.

В последние годы обсуждается роль некоторых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) в патогенезе АХЗ (рис. 30). Экспериментальными исследованиями показано, что ИЛ-1 и ФНО-α способны повышать синтез ферритина и подавлять экспрессию гена эритропоэтина (ЭПО) в клетках почек и печени и соответственно снижать содержание ЭПО в плазме крови. У больных ревматоидным артритом, хроническими инфекциями, опухолевыми заболеваниями, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе отмечается повышение уровня ФНО-α и ИЛ-1 в сыворотке крови, следствием чего является снижение синтеза ЭПО.

Эти же цитокины вовлечены в нарушение продукции ЭПО при острых и хронических воспалительных заболеваниях почек, таких как острый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Таким образом, активация макрофагов сопровождается секрецией ряда провоспалительных цитокинов, ингибирующих синтез ЭПО, что, по-видимому, является основным механизмом в развитии анемического синдрома при хронических заболеваниях.

У больных с анемией хронических заболеваний костный мозг характеризуется нормальным или сниженным количеством эритрокариоцитов, нормальным или повышенным содержанием сидеробластов.

Периферическая кровь. Чаще анемия при АХЗ носит нормохромный нормоцитарный, реже умеренно гипохромный характер (рис. 31). Количество ретикулоцитов нормальное или уменьшенное.

Изменения метаболизма железа характеризуются перераспределительным дефицитом железа (снижение сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, НТЖ и повышение содержания сывороточного ферритина). Ферритин относится к острофазным белкам, поэтому повышенный уровень сывороточного ферритина при АХЗ может отражать не только запас железа в организме, но и явиться проявлением острофазного ответа, что ограничивает его использование в качестве показателя определения запасов железа.

Дифференциальная диагностика истинного и перераспределительного дефицита железа возможна только при условии определения уровня сывороточного ферритина (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная диагностика анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии
Показатели крови	ЖДА регенераторная стадия	ЖДА гипорегенераторная стадия	Анемия хронических заболений
RBC	N	c	c
Hb	c	c	c
MCV	c	c	N
MCH	c	c	N
MCHC	c	c	N
RDW	c	c	N
Ретикулоциты	N	c	c
Эритроцикариоциты к/м	п	c	c
Fe сыворотки	с	c	c
Трансферрин	п	п	c
Насыщение трансферрина Fe	с	c	c
Ферритин	с	c	п
ИЛ-1	N	N	п
ФНО (TNF)	N	N	п

Ошибочная диагностика ЖДА может повлечь за собой назначение препаратов железа (парентерально) с развитием вторичного гемосидероза.

В последнее время для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ используется новый тест - определение растворимых трансферриновых рецепторов. На рис. 32 представлены результаты определения растворимых трансферриновых рецепторов (sТfR.) в контрольной группе пациентов без анемии, у больных ЖДА и АХЗ. Результаты свидетельствуют о высокой диагностической эффективности теста.

Железодефицитная анемия сопровождается усилением синтеза трансферриновых рецепторов, экспрессией их на поверхности клеток и увеличенным освобождением в кровь, где определяется повышенное содержание растворимых рецепторов трансферрина.

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001