А.Д.Юцковский,
ВГМУ, Владивосток

Каждый семнадцатый человек в России (5% от всех болезней), оказывается, страдает кожным заболеванием. Такая информация главного специалиста дерматовенеролога М3 России Тихоновой Л.И. в 1997 г., конечно, послужила основанием к тому, чтобы медицинская общественность на какое-то мгновение отвлеклась от доминирующей в последнее время проблемы в дерматовенерологии — заболеваний, передающихся половым путем. По-видимому, настало время более предметного анализа состояния заболеваемости дерматозами и, прежде всего, заразными. В этой связи привлекает внимание факт регистрации заболеваемости грибковой инфекции на довольно высоких уровнях. Так, в 1993 г. интенсивный показатель заболеваемости дерматофитами составил 212, а в 1996 г. - 170. При этом более 50% больных приходится непосредственно на микозы стоп, в интенсивном показателе это представляется соответственно - 135 и 88. Регистрируемое снижение показателей, по-видимому, обусловлено ослаблением ди спансерной работы и некачественным учетом или последствием использования эффективных противогрибковых средств, поставляемых в последнее время в достаточном количестве. Между тем, в последние годы исследователи отмечают, что микоз, обусловленный красным трихофитоном (МОКТ), протекает значительно тяжелее, чем ранее и характеризуется возникновением генерализованных форм и распространением среди лиц всех возрастов и особенно детей (Рукавишникова В.М., 1994 г.; Юцковский А.Д., 1995 г.; Суколин Г.И., 1996 г.). Обращает на себя внимание рост смешанной инфекции при грибковых поражениях - дерматофиты, плесени, дрожжи. По мнению Иванова O.JT. (1997 г.), таких случаев регистрируется до 50%, а на конференции в Твери (1997 г.) он сообщил о том, что в настоящее время состояние грибковой заболеваемостью можно расценивать как эпидемию.

Известно также, что распространенность грибковой инфекции и, прежде всего микоза микоза стоп может служить показателем общего здоровья населения. Тогда как, по рекомендации ВОЗ, распространение различных клинических форм рубромикоза стоп следует считать одни из маркеров иммунодефицитного состояния, в частности СПИДа. Так, Кубанова А.А. с соавт. (1996 г.) описала особенности поражения грибковой инфекции кожи и ее придатков при ВИЧ-инфекции. Отсюда, несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме микоза стоп, становится понятна важность продолжения эпидемиологических исследований и взыскание новых, эффективных способов лечения микозов гладкой кожи и ногтей.

Проблему микозов кожи и ногтей Яковлев А.Б. (1994 г.) наглядно представляет следующей схемой:

Очевидно, что в деле снижения заболеваемости микозов стоп наиболее важное значение имеет разработка новых методов лечения и повышения эффективности терапии. В свое время Базыка А.П. (1975 г.) выделял условно в развитии учения о микозах стоп три основных этапа: первый - изучение главным образом этиологии; второй - широко развернутое изучение клиники и патогенеза микотических поражений кожи стоп (с 20-х по 60-е годы); третий - успешная разработка проблемы аллергии к грибам, специфической иммунотерапии и рациональной профилактики микозов стоп (60-70-е годы). Следует подчеркнуть, что исследования в аспекте третьего этапа проводились главным образом в нашей стране и, к сожалению, их результаты не совсем оправдали возлагавшиеся на них надежды. Более эффективным оказался поиск новых фунгистатических и фунгицидных средств в удобных лекарственных формах. И поэтому, если продолжить условную хронологию, то можно выделить еще один этап в развитии учения о микозах стоп - четвертый, который во временном аспекте приходится на последнее десятилетие. Это этап разработки эффективных методов терапии микозов стоп как наружной, так и общей с учетом особенностей состояния организма, клинических проявлений, течения болезни и появления новых фунгицидных и фунгистатических средств. Именно в этот период появилось все возрастающее количество различного направления противогрибковых средств, как наружного, так и общего назначения. Многие из дерматовенерологов были свидетелями революционного вторжения в практику микологов гризеофульвина, низорала, амфотирицина, леворина, нистатина, нитрофунгина, микосептина и т.д. В какой-то мере мы уже можем проследить результаты упомянутого четвертого этапа. Так, изменилась динамика заболеваемости, повысилась эффективность терапии, появились критерии ее надежности, определились оптимальные дозы, курсы препаратов и т.д.

Но чем же объяснить высокий уровень заболеваемости грибковыми поражениями кожи и ее придатков? Исходя из нашего опыта, мы придерживаемся мнения исследователей о том, что это обусловлено:

• увеличением продолжительности жизни людей, и потому отмечается постарение населения;
• более широким применением лекарственных средств иммунодепрессантов — прежде всего кортикостероиды, цитостатики;
• увеличением хронических стрессов среди населения (к примеру, в России предполагают до 70% населения);
• ростом заболеваемости сосудистыми поражениями, сахарным диабетом;
• возможность развития вторичного иммунодефицита вследствие влияния экологических факторов;
• болезнью микозами одного из членов семьи, в таких случаях возможность заражения членов семьи высокая (до 88%);
• расширением возможности использования населением услуг саун, бассейнов и т.д.;
• использованием инвазивных методов диагностики; поздней обращаемостью за медицинской помощью, нередко в силу неосведомленности населения об этой патологии;
• недостаточность организованных форм борьбы с микозами стоп.

Вместе с тем не следует забывать, что развитию микоза стоп способствует также анатомо-физиологические нарушения со стороны нижних конечностей, вегетативно-сосудистые расстройства, нарушения нервной трофики и кератизации аллергии к грибам. Вследствие последнего фактора может формироваться поливалентная сенсибилизация к пищевым, бытовым, лекарственным и профессиональным аллергиям. Аллергическая перестройка у больных микозами стоп приводит к тому, что у них в 4 раза чаще регистрируется лекарственная непереносимость, особенно пенициллина, стрептомицина и антибиотиков этого ряда, в 3 раза чаще развиваются аллергические дерматозы, в том числе профессиональные (Юцковский А.Д., 1975 г., Коваленко Ю.Б. и соавт., 1988 г.). У больных микозами стоп также в 2,5 раза чаще наблюдаются бактериальные осложнения, а папилломатозные изменения в 2 раза (Рукавишникова В.М. и соавт., 1989 г.; Лещенко В.М., 1991 г.).

Таким образом, даже краткий анализ литературных источников свидетельствует о том, что проблема микозов стоп тесно переплетается с профессиональной, сосудистой, вирусной патологией, лекарственными болезнями. В связи с чем и, по мнению Рукавишниковой В.М. с соавт. (1994 г.), лечебные и профилактические мероприятия в отношении микозов стоп решают вопросы не только ликвидации этой патологии, но и предупреждения аллергических дерматозов, бактериальных и вирусных осложнений, гиперкератотических и папилломатозных изменений кожи, сосудистой патологии, лекарственной непереносимости.

Основными клиническими симптомами микоза стоп, как известно, являются сыпь, зуд, изменение ногтей, выраженные в различной мере. По свидетельству наших клинических наблюдений и других исследователей, в последнее время отмечается изменение клинического проявления заболевания, что обусловлено не только особенностями макроорганизма, но и зависит от характера, свойств возбудителя. Отмеченная тенденция к росту выявляемости возбудителя интердигитального трихофитона у больных микозами стоп (к примеру, в 1990 г. он выявлен, по нашим данным, у 8%, а в 1996 — у 21%) несомненно, свидетельствует о возможности более частого появления островоспалительных проявлений микозов стоп. Тогда как в настоящее время проявление микозов стоп и руброфитий отличаются хроническим течением, больше вызывающим косметический недостаток. Вместе с тем нужно учитывать, что необычная локализация руброфитии может обуславливать ошибку диагностики с такими заболеваниями, как красная волчанка, дерматит (Рукавишникова В.М., 1991 г.; Юцковский А.Д., 1993 г.). Тогда как разнообразные клинические формы руброфитии — эритематосквамозные, эритродермические, гранулематозные, нагноительные, везикуло-экссудативные нередко симулируют папулонекротический туберкулез кожи, хроническую пиодермию, узловатую эритему, глубокую трихофитию, хроническое пруриго, плантарную кератодермию, споротрихоз, пузырные дерматозы (Юцковский А.Д., Федотов В.П., 1994 г.).

Поражения ногтевых пластин более вариабельны в клиническом проявлении: чаще сопровождаются значительной болезненностью, формированием глубоких трещин, нередко выражен подногтевой экзостоз, подногтевые гранулемы, вросший ноготь, паронихии. Важно подчеркнуть, что без лечения процесс не регрессирует, течение онихомикоза исключительно длительное. Как свидетельствуют наши наблюдения 193 больных рубромикозом, у 45% больных выявлен онихомикоз с поражением до 5 пластин на стопах и кистях, средняя продолжительность заболевания составила от 6 до 30 лет.

Особо следует обратить внимание на возникновение микозов. Установлено, что они аллергического происхождения возникают при максимально выраженной сенсибилизации к грибам и исчезают при гипосенсибилизации, спонтанной или под влиянием лечения. В эффлоресценциях микидов элементы грибов не обнаруживаются. Условно выделяют эпидермальные, дермальные, сосудистые микиды, в зависимости от этого клинически они проявляются папулезно-везикулезными, пузырными высыпаниями или уртикар-ными, рожеподобными. При лечении таких клинических форм необходима этапная комбинация специфической десенсибилизирующей терапии, противовоспалительной, иммуномодулирующей и противогрибковой (Федотов В.П., 1984 г.; Юцковский А.Д., 1990 г.).

Итак, возникновение микоза стоп связано с инокуляцией патогенных грибов в эпидермисе, первоначально, по-видимому, в межпальцевых складках с последующим распространением процесса либо по протяжению и путем аутоинокуляции, либо рефлекторно в виде аллергических сыпей. Можно заключить, что заболевание микозом стоп обусловлено патогенным воздействием грибов при определенном состоянии организма человека и при определенных условиях внешней среды. И, наконец, определяется актуальность проблемы в отношении эффективного действия непосредственно на этиологический фактор, в котором выбор и качество лечения и имеет наиважнейшее значение.

Если характеризовать общее направление лечения больных микозами стоп, то необходимо учитывать, прежде всего, особенности индивидуального состояния организма, клинических проявлений и течение болезни. Поэтому, в одних случаях, в зависимости от этого можно ограничиваться назначением только наружных средств, воздействующих непосредственно на пораженный участок кожи, в других - оказывается необходимым применение также средств общего действия на организм, его реактивность. Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний в условиях достаточного длительного врачебного наблюдения.

Наш практический опыт свидетельствует, что использование одних наружных средств оказывается достаточным при начальных дисгидротической и интертригиозной формах микоза стоп, без аллергических реакций, при слабо выраженных сквамозных поражениях межпальцевых складок на стопах, а также при внеплантарной локализации МОКТ, без вовлечения в процесс пушковых волос и ногтей. Тогда как при грибковых распространенных сквамозных поражениях кожи подошв и ладоней или гладкой кожи с поражением волос, при онихомикозах местное лечение, как правило, дает временный результат. Клинические проявления под воздействием наружных средств разрешаются, но вскоре появляются вновь, а рецидивы отличаются упорным течением. Особого отношения к терапии требуют экссудативные формы микоза стоп с аллергическими проявлениями и экземы стоп, этиологически связанной с грибковой инфекцией.

Так, используемые препараты для наружной терапии дисгидротических микозов стоп, обладая различной степени противогрибковым действием, не всегда предупреждая рецидивы инфекции, одновременно являются сильно раздражающими, что особенно отрицательно сказывается при проведении терапии у этих больных (Шецирули Л.Т., 1980 г.; Юцковский А.Д., 1990 г. и др.). Между тем в поиске новых наружных препаратов для микологической практики не всегда учитываются возможности использования их при выраженных экссудативных проявлениях микоза стоп. Недостаточность исследований по наружному лечению экссудативных микозов и, особенно, при вторичных высыпаниях по экзематозному типу может быть связано и с тем, что определенная часть таких кожных поражений не всегда правильно диагностируется и описывается как истинная или микробная экзема. Не исключено, что такое положение обусловлено тем, что в практической дерматологии не совсем объяснимое правило: вначале справиться с воспалительными явлениями, а затем уже проводить специфическую наружную терапию.

Определенная оправданность такой терапевтической тактики не вызывает сомнения, но, к сожалению, после разрешения острых экссудативных явлений у больного, как правило, не остается времени на специфическую терапию. Да и врач не всегда на этом настаивает, ограничиваясь рекомендациями приема различных наружных противогрибковых средств. Между тем ведущие отечественные микологи (Шеклаков Н.Д., Лещенко В.М., Базыка А.П. и др.) всегда подчеркивали значимость своевременного назначения этих средств и те последствия, к каким она может привести при несвоевременности их применения.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что еще не полностью определены методы дифференцированной, поэтапной коррегирующей общей и наружной терапии, особенно с использованием адекватных средств для лечения и профилактики экссудативных микозов стоп и экземы. Анализируя результаты проведенных исследований дермальных макрофагов у больных экссудативным микозом стоп, мы установили неоднозначность динамики местного иммунитета при действии грибкового антигена. В связи с чем больные грибковым поражением совместно со специфическими грибковыми средствами нуждаются в коррекции местного иммунитета, особенно при наличии выраженных экссудативных явлений. В свое время нами был разработан и апробирован для этой цели линимент такого состава: метандростенолон 0,5; мебетизол 2,0; ДМСО-20,0; Витамин А 500 000 ЕД; Димедрол 0,25; Амидопирин 1,0; Эмульгатор 1—15,0; Дистиллированная вода до 100,0.

Успешно использовалась также аэрозольная композиция с высокой антимикотической активностью в составе: мебетизол 3,5; полиэтиленоксид 400,0; глицерин 3,5; спирт этиловый 21,0, которой наполняли баллоны из стекла парфюмерного по ОСТ-18-Ю1-84 с беспропеллентным распылителем и колпачком по ТУ6-15-1386-82.

При проведении наружной терапии у больных с выраженными воспалительными явлениями мы также соблюдали этапность, для чего вначале применяли примочку с раствором галаскорбина 0,5-1 (готовится сразу), затем применяли разработанный нами линимент и аэрозоль. Появление нового класса соединений, обладающих одновременно противогрибковым, противовоспалительным и антибактериальным свойством — нафтифина и его аллиламиновых производных значительно активизировало возможности проведения наружной терапии экссудативных микозов стоп, экзем, этиологически связанных с грибковой инфекцией. Проведя исследование в микологическом отделении Приморского ГКВД по наружному лечению экзодерилом (нафтифин) микозов, осложненных бактериальной инфекцией, или при угрозе такого осложнения, Романова Л.К. (1997 г.) установила, что он является препаратом выбора в терапии с преимуществом возможности его использования 1 раз в сутки при сохранении выраженного противогрибкового, антибактериального и противовоспалительного эффекта.

Определенную трудность в лечении представляют онихомикозы, глубокие, инвазивные формы руброфитии (фолликулярно-узловая, инфильтративно-нагноительная), а также те ее варианты, при которых наряду с кожей и ногтями стоп, кистей поражается кожа туловища, конечностей, лица, волосистой части головы. Схемы и методы наружного лечения больных онихомикозом построены по принципу, предусматривающему удаление ногтевых пластин (особенно гипертрофические формы), отслойку рогового слоя пораженной кожи, длительное (прежде всего, ориентируясь на срок отрастания ногтевых пластин) последующее применение разнообразных противогрибковых средств.

Следует подчеркнуть, что успех лечения грибковых поражений кожи и ее придатков зависит от состояния организма и иммунной системы, массы тела, состояния микроциркуляции в области поражения, характера одежды и обуви, общих гигиенических навыков пациента (Юцковский А.Д., 1982, 1990 гг.).

Ретроспективный анализ данных литературы по лечению микозов стоп и ногтей, рубромикоза отражает многоплановость и вариабельность подходов различных исследователей к этой проблеме. Они включали в себя использование антимикотиков общего назначения, препаратов специфической десенсибилизации грибковыми иммунопрепаратами, кератолитиков и лечебных составов после их применения, средства, снижающие потливость, уменьшающие сухость кожи, гиперкератоз, омозолелости и, наконец, дезинфицирующие обувь.

Ни одно поколение врачей, медицинских сестер использовали в своей практике терапии грибковых поражений кожи, придатков специфические иммунопрепараты проф. Кашкина П.А., схемы лечения ими проф. Базыка А.П., Федотова В.П., Лещенко Г.М., Лещенко В.М., Чистякова А.М., пасту Теймурова, раствора Джафарова, мазь и пластырь Ариевича, жидкость Аравийского и Бережного, пластырь Голода и т.д. В своем большинстве использование этих препаратов — это уже ближайшая история. Началом этой истории можно образно определить внедрение в микологическую практику системного антимикотика - гризеофульвина. И хотя не совсем оправданным можно считать утверждение Рукавишниковой В.М. и соавт. (1994 г.), что основным противогрибковым антибиотиком общего назначения у больных микозами стоп, вызванными дерматофитами, остается гризеофульвин. Однозначно можно согласиться с тем, что более чем 30-летняя история его применения знала и время неоправданных восхвалений препарата, и времена разочарования в нем.

И действительно сейчас наступил период реальной оценки возможностей терапии гризеофульвином, рациональных его комбинаций со средствами патогенетической терапии и наружными фунгицидно-кератолитическими медикаментами, сравнение с другими антимикотиками общего действия, анализа причин неудач. Такую возможность можно связать с тем, что в последние 5 лет фармакологический рынок наполнился огромным количеством различных импортных лекарственных средств, которые в своем большинстве были малознакомы врачам практического здравоохранения, не говоря уже об отсутствии у большинства опыта их использования. Это касалось и дерматологических препаратов, в том числе антимикотиков. Так как отечественные микологи в своем распоряжении в основном имели два системных антимикотика, которые получали по импорту - гризеофульвин и кетоконазол. Вместе с тем мы, как и другие специалисты, работавшие за рубежом, имеем опыт по использованию противогрибковых препаратов при работе в республике Уганда (1980 — 1982 гг.), таких как гризовин, фулцин, кетоконазол, крем и раствор канестена, мазь и раствор микандена, крем и лосьон певарила, крем травогена, мазь и лосьон дактарина (Юцковский А.Д., 1982 г.).

Как и другие исследователи, мы констатировали эффективность этих противогрибковых препаратов, но, следует заметить, вместе с тем и неоднозначность оценки их эффективности практическими врачами. Тем более, что хронические и рецидивирующие дерматофитозы нередко являются игнорированной, эпидемиологической и терапевтической проблемой. Именно эту проблему заметили большие фармацевтические фирмы, которые в настоящее время соперничают между собой за введение на рынок новых и все более эффективных противогрибковых препаратов. Обращаем ваше внимание, что в связи с введением новых противогрибковых препаратов необходимо постоянно совершенствовать знания по теме основных принципов терапии дерматомикозов.

В настоящее время на основе химической структуры выделяют 4 главные группы противогрибковых препаратов и другие препараты, не связанные между собой по химической структуре (табл. 1).

Между тем, на основании биохимических исследований, противогрибковые препараты можно также классифицировать в зависимости от механизма действия, а именно:

1. препараты, действующие на синтез нуклеиновых кислот и деление клетки гриба (гризеофульвин);
2. препараты, воздействующие на клеточную стенку грибов:
   • полиэновые макролиды (амфотирецин Б, нистатин, натамицин);
   • ингибиторы синтеза эргостерола (имидазольные, кетоконазол);
   • триазовые препараты (итраконазол и флуконазол);
   • аллиламины (нафтифин, тербинафин);
   • морфолины (аморофин)
3. препараты, тормозящие трансмембранный обмен в клетках грибов (циклопирокс)

Эффективность применения противогрибковых препаратов в значительной мере зависит от способа нанесения, величины поражения, воспалительных явлений в очаге и, наконец, учета всасываемости лекарственного средства. В связи с чем, в практической работе необходимо учитывать возможное взаимодействие противогрибковых препаратов (табл. 2).

Следует помнить о возможности развития побочных эффектов при использовании противогрибковых средств, особенно это касается пероральных противогрибковых препаратов (табл. 3).

Исходя из вышеизложенного, становится очевидным важность многоцентровой оценки действия противогрибковых препаратов как местного, так и общего действия. В связи с чем, мы и сочли целесообразным поделиться своим опытом совершенствования лечения различных форм грибковой инфекции кожи, ногтей с использованием различных противогрибковых препаратов, поступивших на российский фармацевтический рынок.

Одним из первых препаратов, обладающих прямым фунгицидным действием на грибы рода трихофитон как при пероральном, так и при местном применении стал ламизил (тербинафин). Как утверждают исследователи, прямое фунгицидное действие препарата связано с его высокоспецифическим подавляющим эффектом на скваленэпоксидазу, которая катализирует один из ранних этапов синтеза эргостерила клетками гриба. Достаточно полная информация об этом препарате представлена фирмой в обзоре клинических данных по результату применения нового противогрибкового препарата. При этом исследователи подчеркивали, что антимикотик ламизил из группы аллиламинов обладает прямым фунгицидным действием и отсутствием серьезных побочных действий, что выгодно отличает его от других атимикотических способов (Жигулин В.А,, 1994 г., Лещенко В.М., 1995 г.).

Мы назначали ламизил 38 больным онихомикозами стоп (нормотрофическая форма) в дозе по 250 мг/сут. после еды. Явления онихомикоза разрешались в течение 3,5-4,0 месяцев. Грибковая излеченность была достигнута у 34 (91%) больных. Симптомы хронического грибкового поражения в области стоп разрешались за 2 недели. Отрицательные микологические результаты достигнуты у 36 больных. Побочных эффектов при использовании препарата не наблюдалось. Между тем обратили внимание, что эффект перорального приема препарата снижался в зависимости от выраженности площади поражения ногтевой пластины. В связи с чем, появляется необходимость определения тактики в отношении активации местной терапии ногтевой пластины или ногтевого ложа. Хотя преимущество использования препарата по эффективности и срокам лечения, в сравнении с гризеофульвином и низоралом, очевидна. Если учесть, что длительность терапии онихомикозов ногтей стоп при использовании гризеофульвина по нашим наблюдениям составляет 9-12 месяцев, а эффективность от 60 и 80% и возможность наступления рецидива у 45%. При этом необходимо учитывать гепатотоксичность препарата, как и у азольных производных — низорал, при приеме которого возможно нарушение метаболизма половых гормонов.

Еще в 1980 г. был синтезирован системный противогрибковый антибиотик широкого спектра действия итраконазол (Орунгал), рекомендованный для лечения дерматофитий, в основном микозов стоп. Первые итоги использования орунгала в практике российских дерматологов подведены на конференции в Твери (1997 г.). Было подчеркнуто отличие орунгала от других системных антимикотиков тем, что он после начала применения быстро обнаруживается в ногтевой пластине (к концу недели), но не более 7 дней находится в плазме после приема последней дозы, и с этим связано снижение возможности появления побочных эффектов. Между тем после приема последней дозы орунгал в ногтевой пластине сохраняется до 6-9 месяцев. Именно эти преимущества препарата стали основанием для пульсотерапии. Вместе с этим орунгал, являясь триазолом очень широкого спектра действия, стал высокоэффективным при лечении дерматофитной, дрожжевой и другой инфекции (Федоров С.М. и соавт., 1997 г.; Сергеев Ю.В., 1997 г.). Данное заключение имеет важное практическое значение, так как позволяет использовать препарат в случаях, когда нет возможности выявить бактериоскопически или бактериологически причину онихомикоза.

Нами использован орунгал при лечении 25 больных онихомикозом (10-гипертрофической и 15-нормотрофической формой). Использование метода пульсотерапии позволили получить положительный клинический и микологический эффект в 82% наблюдения. При этом не регистрировалось побочных эффектов. Однако успех терапии зависел от клинической формы онихомикоза — при гипертрофической форме и площади поражения более 70% - она, по нашим наблюдениям, была наименьшей. В этой связи необходимо подчеркнуть, что при лечении онихомикозов возникают проблемы наружного воздействия на ногтевую пластину, ногтевое ложе. Несмотря на имеющиеся различные точки зрения исследователей в этом направлении, превалирующей все же является — удаление пораженной ногтевой пластинки хирургическим методом или консервативным, с помощью кератоликов и комбинации с противогрибковыми средствами.

Именно этим обусловлены постоянные поиски лекарственных препаратов, форм, как можно больше совмещающих способности пенетрации, лизирования, фунгицидности и т.д. В результате этих поисков одним из первых препаратов был Батрафен. Мы имеем опыт его использования. Наблюдали 40 больных онихомикозом кистей и стоп (гипертрофическая форма у 15, гипо- и нормотрофическая — у 25). На фоне приема ламизила в обычной дозировке, батрафен наносили на предварительно обработанную кератолитическими мазями поверхность пораженного ногтя тонким слоем с интервалом в 2-3 дня. Медперсонал и пациенты подчеркивают удобство нанесения препарата специальной кисточкой. Побочных эффектов при наружном пользовании препарата не отмечалось. Как недостаток использования препарата отмечено появление желтого окрашивания, малый объем препарат (3,0) и, наконец, преимущественно у мужчин возникают проблемы с появлением лакового блеска поверхности ногтевых пластин.

Клиническая и микологическая эффективность проведенной терапии наблюдалась по истечении 3-месяцев сочетанной терапии у 35 больных из 40 наблюдаемых (87,5%). У остальных 5 больных наблюдалась гипертрофическая форма поражения ногтевой пластины и эффект от проводимой терапии наступил только к 5-му месяцу.

Анализируя проведенное нами исследование, мы, как и другие авторы, приходим к выводу, что, несмотря на имеющиеся у отечественных дерматовенерологов высокоэффективные антибиотики системного действия в удобной лекарственной форме, дозе, проблему лечения больных онихомикозом нельзя считать решенной. По нашему мнению, это связано со следующими причинами:

• монотерапия с их использованием дает стойкий эффект при определенных клинических формах, и это зависит прежде всего от площади поражения, выраженности деформации ногтя, подногтевого гиперкератоза;
• прием системных антимикотиков противопоказан части больных, желающих избавиться от недуга;
• отсутствие возможности для активного удаления пораженной ногтевой пластины существующими методами из-за условий жизнедеятельности, сопутствующих заболеваний и т.п.;
• достаточно высокая цена современных системных антимикотиков, необходимость количества которых рассчитывается в среднем от 3-х до 6 месяцев.

В связи с этим, для эффективной терапии онихомикозов, как свидетельствуют наши многолетние наблюдения и других исследователей, необходим комплексный метод лечения — общее, местное. В то же время определенная категория больных нуждается в высокоэффективных препаратах для местного лечения онихомикозов. И, естественно, что они должны быть в удобной лекарственной форме, хорошо переноситься, позволять использование амбулаторного метода терапии.

Препаратами, направленными на решение этих проблем при лечении онихомикоза, по-видимому, можно считать лоцерил и микоспор. Лоцерил в виде лака для ногтей только начинает входить в практику отечественных дерматологов и, согласно заключения уже проведенных исследований (Сергеев Ю.В., 1997 г.; Крамер Ф., 1997 г.), обладая фунгицидным и фунгистатическим действием к дерматофитам, дрожжевым и плесневым грибам, проникает в кератин ногтя постоянно в течение нескольких дней (до 7) после разового нанесения лака. При хорошей переносимости полное клиническое и микробиологическое излечение отмечается в сроки до 6 месяцев и более. Эффективность была в пределах 68-74% случаев. Одним из достоинств лака исследователи отмечают отсутствие образования блестящей поверхности при его использовании (напоминаем, что наличие блеска, как выяснилось при апробации нами батрафена, неблагоприятно влияет на мужчин) и, наконец, ограничение до одно или двуразового нанесения препарата в неделю.

Следующим препаратом является микоспор — эффективный в отношении возбудителей микоза стоп, кистей и онихомикозов, по мнению производителя (фирма Байер) и исследователей (Антонов В.Б. и соавт., 1996 г.), безопасный для больного и удобный для применения не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Активно действующим началом микоспора является бифоназол, пренадлежащий к группе имидазольных соединений. По своему действию микоспор является антифунгальным средством широкого спектра действия, эффективным против дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых и других грибов (маласизия фурфур, коринебактерия). Обращает на себя внимание разнообразие лекарственных форм препарата - крем 1%, раствор 1% и в виде микоспорнабора для ногтей, что позволяет индивидуализировать лечение при разных формах грибкового поражения для получения оптимальных результатов.

Антонов В.Б. и соавт. (1996 г.) провели сравнительный анализ микоспора и батрафена при лечении руброкомико-за гладкой кожи, кистей, стоп, а также онихомикоза. Было установлено, что динамика разрешения клинических симптомов практически была одинаковой, тогда как процент успешного лечения был несколько различен — микоспор в 54,5%, батрафен — в 46%.

Аналогичным образом наблюдалась различная эффективность крема и раствора при лечении онихомикоза в течение месяца. Так, при использовании микоспора эффект наблюдали в 55% случаев, а батрафена — 41%. Авторы подчеркивают, что не выявлено токсического влияния микоспора на организм больного, лечение они переносили удовлетворительно, побочных эффектов тоже не регистрировалось. Наш опыт использования микоспора в виде крема и раствора у 35 больных микозом гладкой кожи, стоп (культурно выделен красный трихофон) и 15 больных онихомикозом (нормотрофическая форма), обусловленным красным трихофитоном, также показал его хорошие антифунгальные свойства, хорошую переносимость, безопасность и приятные косметические свойства.

Обращаем внимание врачей на возникающую перспективу использования при наружном лечении онихомикоза (особенно гипертрофической формой) препарата микоспор — набор для ногтей. Эта лекарственная форма, содержащая бифоназол с антимикотическими действием и мочевину, обладающую кератолическим свойством, показана для безболезненного послойного удаления ногтя с одновременным лечением ложа. Было установлено при исследовании в сканирующем электронном микроскопе, что мочевина изменяет структуру кератоцина. На кератоцидной пластине образуется расщепление, что приводит к раскрытию структуры и болезненному удалению ногтя. При этом, в результате происшедших структурных изменений бифоназол проникает с поверхности ногтя внутрь его и развивает свое действие непосредственно на листе инфекции.

Одна упаковка набора содержит 10 мг мази, 15 полосок водонепроницаемого пластыря и один шабер. Степанова Ж.В. (1996 г.), Антонов В.Б. и соавт. (1996 г.) рекомендуют наносить 1 раз в сутки тонким слоем мазь из дозирующего устройства так, чтобы она покрывала пораженные ногти. Затем участки закрывают пластырем и повязкой на 24 часа. После удаления пластыря для замены повязки пальцы рук или ног следует держать в теплой воде около 10 минут. Размягченная часть ногтя удаляется шабером. В конце процедуры ногти следует высушить, наложить мазь, как уже описано выше, и покрыть пластырем. Лечение мазью и пластырем повторяют ежедневно до тех пор, пока ложе ногтевой пластины не станет гладким и свободным от размягченной части. Это лечение продолжается 7-14 дней. Срок зависит от площади поражения и выраженности под ногтевого гиперкератоза, т.е. клинической формы онихомикоза.

Обращаем внимание, что не всегда возникает необходимость защиты кожи вокруг пораженного ногтя, так как мазь оказывает действие не только на пораженный участок. В крайнем случае, при возникновении раздражения используют цинковую пасту. Уже после удаления ногтя проводится антифунгальная терапия кремом микоспора, как правило, в течение месяца. Следует подчеркнуть, что имеющийся опыт свидетельствует о том, что успешный результат лечения, главным образом, зависит от тщательного удаления пораженной части ногтя и от последующего лечения 1 % кремом микоспора. Причем при этом важна методичность, настойчивость и аккуратность, а не сроки, так как эффект терапии все же зависит больше от одновременно используемого системного антимикотика. В наших наблюдениях это был ламизил. Вместе с тем, при краевом, ограниченном поражении ноггевой пластинки и в случаях, когда прием общих антимикотиков противопоказан или нежелателен, Скрипкин Ю.К. и соавт. (1996 г.) рекомендуют использовать лаки (лоцерил, батрафен, микоспор или по прописи: чистый йод, салициловая кислота по 3,0 на 30 мл коллодия). Лечение заключается в ежедневном смазывании лаком и периодических (1 раз в неделю) чистках пораженного ногтя до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как показывает клинический опыт, длительность терапии составляет 6-8 месяцев.

Итак, совершенно очевидно, что поиск новых лекарственных форм, средств, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием, как и совершенствование методов общей и наружной терапии, продолжается. Так, весьма перспективным с нашей точки зрения является научное направление по использованию производных морепродуктов, так как многие из них обладают достаточно высоким фунгистатическим, фунгицидным или бактерицидным действием (Юцковский А.Д. и соавт., 1997 г.). Между тем, огромное количество сырья, по-видимому, даст возможность снизить стоимость препарата. Так как на настоящее время практически все упомянутые противогрибковые препараты (системные, местные) достаточно дороги и потому не всегда доступны нуждающимся в эффективной терапии. Между тем, в соответствии с клиническим опытом гарантированная эффективность терапии микоза, онихомикоза при использовании комплекса системных и местных антибиотиков, даже описанных в представляемом вам издании, дает основание для предложения пациенту, страдающему микозом или онихомикозом, необходимую на весь курс схему терапии с калькуляцией эффективных средств и манипуляций. Это дает возможность больному спланировать свой бюджет для приобретения необходимых лекарственных средств и получить квалифицированную медицинскую помощь и коррекцию в микологических кабинетах КВД или специализированных в BKЛ.

Завершая материал по рациональной терапии микозов стоп считаем необходимым обратить ваше внимание на данные из государственного доклада МЗ России. При опросе врачей выяснилось, что 40% врачей не знают о механизме действия современных лекарств, существующих на российском рынке. В этой связи мы выражаем надежду, что наше издание послужит хорошим подспорьем в активной деятельности дерматовенерологов России.

Считаем необходимым обратить ваше внимание, что в процессе проведения терапии грибковых поражений кожи и ногтей немаловажное значение имеет: предупреждение распространения грибковой инфекции (осмотр контактирующих лиц, санация всех членов семьи, клинико-лабораторный контроль за больными в течение года по окончании лечения); воздействие на механизмы передачи инфекции путем дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий. При этом необходимо использовать принципы, хорошо зарекомендовавшие себя в ходе борьбы с грибковой инфекцией и нашедшие свое отражение в работах Лещенко В.М. (1989 г.), Рукавишниковой В.М. и соавт. (1994) и других. Следует более широко использовать возможности бактерицидно-фунгицидных тканей, идущих на изготовление чулок, носков, стелек и других частей обуви.

Наряду с широким использованием возможности проведения физиотерапевтических методов терапии целесообразно рекомендовать рациональное, хорошо сбалансированное и полноценное питание. В пище должно содержаться достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Для хорошего отрастания и содержания ногтей особенно полезны молочнорастительные и рыбные блюда. Попова Т.Д. и соавт. (1990 г.) продчеркивает богатство различными биологически активными веществами облепихи, черной смородины, красной рябины, брусники, шиповника. Они же являются хорошими адаптогенами с выраженными тонизирующими и общеукрепляющими свойствами.

И еще считаем уместным обратить ваше внимание на мнение отдельных авторов о необходимости использования для профилактики и закрепления проводимой терапии наружных противогрибковых средств. Так, при оценке клинической эффективности бифоназола (микоспора) Новикова Л.А. и соавт. (1997) после ликвидации клинических проявлений микозов стоп лечение продолжали в течение 2-3 недель, применяя раствор или мазь 1 раз в день для профилактики рецидивов. При гипергидрозе использовали присыпку бифоназола в течение 2-3 недель. Аналогичную терапию, по-видимому, можно использовать и в период возможных или предполагаемых рецидивов заболевания, зависящих от сезона, рода работы и т.д.

Информация об упомянутых противогрибковых средствах, представленных на российском фармацевтическом рынке.

• Ламизил (тербинафин) [показать]

  Активное вещество - тербинафин солянокислый. Таблетки 0,125; 0,25 г. по 10 шт. в упаковке. Крем 1% (1 гр. препарата содержит 0,01 г. активного вещества) по 5 г или 30 г в тубах.

  Фармакологическое действие: в низких концентрациях обладает фунгицидной активностью в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжей носит фунгицидный или фунгистатический характер в зависимости от вида гриба. При пероральном приеме препарат накапливается в коже и ногтях в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие.

  Показания: грибковые заболевания кожи и ногтей, вызванные чувствительными к препарату возбудителями (трихофитон, кандида, микроспорум, эпидермофитон паховый). Обращаем внимание, что пероральный препарат неэффективен при отрубевидном лишае.

  Режим дозирования: внутрь назначается 0,125 г. 2 раза в день или по 0,25 один раз в день; продолжительность терапии варьирует в зависимости от показаний и тяжести инфекции (от 2 недель до 5-6 месяцев). Крем наносится на пораженные участки кожи и прилежащие области тонким слоем, слегка втирая, 1 или 2 раза в день. Средний курс лечения от 2 до 4-х недель.

  Побочное действие: возможна тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея, крапивница при приеме внутрь таблеток. При применении крема возможны зуд, жжение, гиперемия в месте наложения крема.

  Противопоказания: беременность, индивидуальная повышенная чувствительность к препарату; не рекомендуется детям; при имеющихся выраженных дисфункциях печени, почек использовать меньшие дозы; крем не использовать на слизистые.

  Особые указания: пища не влияет на биодоступность препарата.

  Нерегулярное применение препарата или досрочное окончание лечения повышает риск развития рецидива. Если через 2 недели применения препарата не отмечается улучшения, необходимо повторно верифицировать возбудителя заболевания и определить его чувствительность к препарату.

• Лоцерил (амолорфин) [показать]

  Активный ингредиент - амолорфин. Лак для ногтей (5% - 5,0; крем (0,25%) - 20 гр.

  Фармалогическое действие: фунгицидное и фунгистатическое, имеет широкий спектр действия, высокоэффективен в отношении дрожжей, дерматофитов, плесневых, диморфных грибов и грибов дематиацеа. Из лака для ногтей амолорфин проникает в ногтевую пластинку и диффундирует через нее до ногтевого ложа, имея возможность устранять даже труднодоступные грибы в ложе ногтя. При нанесении в виде крема амолорфин быстро и энергично проникает в глубокие слои кожи.

  Показания: онихомикозы, микозы стоп, гладкой кожи, вызванные вышеуказанными возбудителями. Кандидоз кожи, отрубевидный лишай.

  Режим дозировки: лак для ногтей наносят на пораженные ногти один или два раза в неделю по предлагаемой к препарату инструкции. Крем наносится на пораженные участки один раз в сутки (вечером). Длительность лечения зависит от вида грибов и от локализации инфекции в среднем от 2 до 6 недель.

  Побочные действия: при лечении лаком - приходящее чувство жжения в области ногтей; при лечении кремом возможна эритема, зуд и слабое чувство жжения.

  Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату; детям раннего возраста и новорожденным; избегать окклюзив-ных повязок во время беременности и кормления.

  Особые указания: не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

• Микоспор (бифоназол) [показать]

  Активный компонент - бифоназол. Крем 1% - тубы 15 г; раствор - флаконы 15 мл; упаковка "Микоспор - набор для ногтей" содержит распределитель, содержащий 10 г мази, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря и 1 шабер.

  Фармакологическое действие: фунгицидное против дерматофитов (трихофитон, микроспорум) и фунгистатическое против дрожжеподобных грибов (кандида). Хорошо проникает в пораженные слои кожи.

  Показания: микозы кожи, вызванные дерматофитами (микроспорум, трихофитон, эпидермофитон), дрожжеподобными, плесневыми грибами, а также инфекции, обусловленные коринебактериями, питириазис верзиколор. Внимательно изучите инструкцию по применению крема, расвора и набора ногтей.

  Побочные действия: временно возникающее покраснение, реже жжение. Однако при повышенной чувствительности к цетилстеариловому спирту могут возникать более выраженные аллергические реакции.

  Противопоказания: индивидуальная чувствительность к препарату.

  Особые указания: у грудных детей микоспор должен применяться только под наблюдением врача; при известной чувствительности к цетилстеариловому спирту рекомендуем использовать только раствор Микоспора — он не содержит этот спирт.

  При отсутствии или недостаточности эффекта применения Микоспора рекомендуется дополнительно обследовать больного (состояние иммунитета, крови, эндокринной системы, микроциркуляции области поражения) и корректировать лечение в соответствии с результатами обследования.

• Орунгал (итраконазол) [показать]

  Активное вещество — итраконазол. Капсулы по 100 мг итраконазола в виде шариков.

  Фармакологическое действие: оказывает фунгицидное действие на инфекции, вызываемые дерматофитами (трихофитон, микроспорум, эпидермофитон), дрожжами (кандида), плесневыми грибами (аспергиллы) и возбудителями глубоких микозов (гистоплазмы, споротрихин, бластомицес и др.). Отличается широтой спектра действия, что дает уникальную возможность использовать его при отсутствии возможности определить вид гриба.

  Показания: онихомикозы, микозы гладкой кожи, кандидозы, системные микозы. Режим дозирования, как указано в инструкции, зависит от вида возбудителя и клинических проявлений заболевания (в среднем от 100 мг в день до 200 мг 2 раза в день), аналогичным образом продолжительность терапии от 1 до 15 дней. Отдельно следует внимательно ознакомиться с инструкцией пульсотераии при лечении онихомикоза кистей и стоп или непрерывной их терапии. Лучше Орунгал назначать сразу после плотной пищи. Капсулы глотать целиком.

  Побочные действия: тошнота, боль в животе и запор, реже головокружение и аллергические реакции в виде зуда, крапивницы.

  Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату или его составным частям; беременность; нельзя назначать детям.

  Особые указания: женщинам детородного возраста следует предпринимать сответствующие контрацептивные меры во время менструального цикла, совпадающего с лечением Орунгалом. Целесообразно вести контроль за функцией печени у пациентов при непрерывном лечении более одного месяца, а также у пациентов с развитием тошноты, рвоты, анорексии, абдоминальных болей, появления темной мочи.

В помощь практическому врачу

Rp: Griscofulvini 0,125 Dtd N 200 in tab. S: по рекомендации врача	Rp: Diflucani 0,05 Dtd N 100 in tab. S: по рекомендации врача	Rp: Itraconazoli 0,1 Dtd N 200 in tab. S: no рекомендации врача	Rp: Nizorali 0,2 (1 таб.) Dtd N 200 in tab. S: no рекомендации врача	Rp: Lamizili-0,25 (1 таб.) Dtd n 200 in tab. S: по рекомендации врача
Профилактические средства
Rp: Ac. Borici Urotropini Zinci oxidati Talci veneti aa 10.0 MDS: присыпка при потливости, опрелости	Rp: Sol. Formalini 20%-500.0 DS: помыть стельки и боковые участки обуви данным раствором. Поместить обувь на 2-4 часа в целлофановый пакет, затем проветрить в течение 10-14 дней.	Rp: Нinazoli Etacridini lfct. aa 0.025 Сarotolini 0.5 Glicerini 5.0 Lanolini 10.0 Vazelini ad 100.0 MDS: на кожу подошв, м/пальцевых складок, на ночь	Rp: Borozini 50.0 DS: порошок при потливости, запахе, использовать перед одеванием обуви	Rp: Talci veneti 40.0 Ac. Borici 10.0 Ac. Salicylici 1.0 Urotropini 0.5 MDS: присыпка, использовать перед одеванием обуви
Rp: T-ra Iodi 2% - 50.0 Ds: на кожу подошв, м/пальцевых складок, 1-2 раза в день		Rp: Sol acacetici 40%- 500.0 DS: для дезинфекции обуви	Rp: Zinci sulfunci 2.0 D td N 10 in pulv. S: по 1 пор. на литр воды при потливости, ванночки