А. П. Казанцев

Дифтерия - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, местным воспалительным процессом с образованием фибринозного налета.

Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется преимущественно в носоглотке и верхних отделах респираторного тракта; передается воздушно-капельным путем. При заражении заболевают далеко не все инфицированные. У большей части формируется здоровое бактерионосительство. Наличие антитоксического иммунитета не препятствует фиксации и размножению возбудителя, хотя при этом и не возникает заболевания. В очагах дифтерии носителями могут быть до 10% здоровых лиц. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. В 1981 г. в РСФСР заболеваемость была 0,34 на 100 000 населения. На взрослых приходится 80% больных дифтерией. Заболеваемость имеет спорадический характер. Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осень.

Этиология. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphteriae) - прямые или слегка вздутые палочки длиной 2-7 мкм с утолщениями на концах, неподвижные, грамположительные. При окраске по Нейсеру на концах выявляются зерна волютина (тельца Бабеша-Эрнста). Эти зерна можно дифференцировать с помощью люминесцентной микроскопии. При окраске корифосфином они светятся иначе, чем волютин других бактерий. Род кринебактерий включает ряд видов, которые являются сапрофитами и имеют морфологическое сходство с дифтерийными палочками. Их называют дифтероидами; из них чаще встречаются Corynebacterium Hoffmani, С. xerosis, С. pseudodiphteriae.

Дифтерийная палочка является аэробом. Растет на различных питательных средах. Ранее обычно использовалась среда Леффлера (3 части свернутой лошадиной сыворотки и 1 часть сахарного мясо-пептонного бульона), однако на ней обильно растут кокки и другие микробы. В связи с этим в настоящее время используются другие среды, в частности среды с теллуритом (Клауберга II, Германа, Тинсдаля-Садыковой), хинозольная среда Бучина, 5% кровяной агар. По характеру роста и некоторым биохимическим свойствам различают 3 типа дифтерийной палочки: gravis, mitis, intermedius. Соответствия между типом возбудителя и клиническими проявлениями инфекции не отмечается. Дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, который и обусловливает основные симптомы болезни. К экзотоксину чувствительны многие экспериментальные животные (морские свинки, кролики, обезьяны и др.); сам возбудитель для животных непатогенен.

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются слизистые оболочки зева, гортани и носа. В редких случаях возбудитель внедряется другими путями, что определяет клиническую форму болезни (дифтерия кожи, дифтерия раны, уха, глаза, половых органов). Во всех случаях возбудитель размножается на месте ворот инфекции, а выделенный им экзотоксин, помимо местного, оказывает также общее резорбтивное действие. На месте проникновения экзотоксин вызывает коагуляционный некроз эпителия, поражение сосудов (расширение, повышение проницаемости, стаз). В результате этого из сосудов пропотевает жидкая часть крови, богатая белком. Содержащийся в ней фибриноген при контакте с некротизированной тканью превращается в фибрин, образуя фибринозную пленку. На участках, покрытых многослойным эпителием (зев, глотка), развивается дифтеритическое воспаление, при котором фибринозная пленка связана с подлежащей тканью. На слизистых оболочках, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), развивается крупозное воспаление, при котором пленка легко отделяется от подлежащей ткани. Под влиянием токсина возникает значительная отечность ткани и регионарных лимфатических узлов. По выраженности отека судят о степени интоксикации.

Резорбтивное действие экзотоксина проявляется в поражении надпочечников, миокарда, нервной системы (преимущественно периферической), почечных канальцев и печени.

Смерть при дифтерии бывает обусловлена острой недостаточностью гипофизарно-надпочечниковой системы, токсическим миокардитом, параличом дыхательных мышц, асфиксией вследствие стеноза гортани.

После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет, который имеет антитоксический характер. После иммунизации длительность иммунитета 3-5 лет. В последние годы дифтерия возникает у двух категорий лиц с разной степенью невосприимчивости. У лиц, которые не прививались в детстве и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации, дифтерия протекает тяжело, нередко в виде токсических форм с тяжелыми осложнениями. У привитых детей и взрослых дифтерия протекает в легкой форме, диагностика которой вызывает затруднения.

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода от 2 до 10 дней (чаще 3-5 дней). Клинические проявления дифтерии весьма разнообразны. Наиболее удачна классификация клинических форм В. И. Молчанова. Выделяют следующие формы: 1) дифтерия зева, которая делится на локализованные формы (катаральная, островчатая, пленчатая), распространенные формы (дифтерия зева и носа, зева и гортани, зева и полости рта) и токсические формы (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая и геморрагическая); 2) дифтерия гортани (локализованный круп и распространенный круп); 3) дифтерия носа (катарально-язвенная и пленчатая формы); 4) дифтерия редких локализаций (глаз, уха, половых органов, кожи, ран).

В настоящее время преобладает дифтерия зева (до 98% всех больных). Дифтерия зева может протекать в виде типичных форм (пленчатая, распространенная, токсическая) и атипичных (катаральная, островчатая). Катаральная дифтерия в связи с иммунизацией в настоящее время встречается относительно часто, но далеко не всегда распознается. Общее состояние больных при этой форме почти не нарушается. Иногда отмечаются слабость и умеренные боли при глотании, субфебрильная температура тела. При осмотре зева выявляют застойную гиперемию и отечность миндалин, небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. В дальнейшем эта форма может закончиться выздоровлением или перейти в типичные формы.

Островчатая форма дифтерии зева характеризуется также легким течением, умеренно выраженной лихорадкой и симптомами интоксикации. Больные жалуются на головную боль, недомогание, боли в горле при глотании. При обследовании отмечаются субфебрильная температура, увеличение и отечность миндалин. На миндалинах единичные или множественные участки (островки) фибринозных пленок. Эти пленки легко снимаются, кровоточивости на их месте не отмечается. Регионарные (углочелюстные) лимфатические узлы умеренно увеличены, но безболезненные.

Пленчатая форма дифтерии зева характеризуется относительно острым началом, повышением температуры тела, более выраженными симптомами общей интоксикации (недомогание, головная боль, слабость). Миндалины увеличены, отечны, застойная неяркая гиперемия слизистой оболочки, на поверхности миндалины сплошные плотные беловатые с перламутровым блеском фибринозные налеты. Снимаются с трудом. После снятия пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. На поверхности налетов образуются гребешки и складки. Налеты покрывают всю миндалину или значительную ее часть. Процесс может быть более выраженным с одной стороны. Пленки плотные, не растираются между шпателями, при погружении в воду не растворяются и не меняют своей формы. При смазывании налета 2% раствором теллурита калия (или натрия) через 15-20 мин пленка чернеет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и несколько болезненны. После введения противодифтерийной сыворотки налеты начинают уменьшаться через сутки. В течение ближайших 2-3 дней миндалины очищаются от налета. Без специфической терапии процесс может прогрессировать и заболевание переходит в более тяжелые формы (распространенную, токсическую).

Распространенная форма дифтерии зева характеризуется распространением фибринозных пленок за пределы миндалин, лихорадкой (38-38,5° С и выше), выраженными симптомами общей интоксикации, приглушением тонов сердца. От локализованных форм отличается распространением налетов за пределы миндалин на дужки, язычок, боковые и задние стенки глотки. От токсических форм отличается отсутствием отека мягкого неба и подкожной клетчатки шеи.

Токсическая дифтерия зева может развиться из нелеченой локализованной или распространенной, но чаще возникает сразу как токсическая. Характеризуется бурным началом, повышением температуры тела до 39-40° С и выраженными симптомами общей интоксикации (слабость, адинамия, головная боль, озноб, повторная рвота, нередко боли в животе). Появляется характерный для этих форм отек шейной клетчатки. При субтоксической дифтерии отек односторонний и только около подчелюстных лимфатических узлов. При токсической дифтерии I степени отек доходит до середины шеи, при II степени - до ключицы, при III степени - ниже ключицы. Иногда отек распространяется и на лицо. Характерны бледность кожи, цианоз губ, тахикардия, понижение АД. При осмотре зева выявляются значительное увеличение и отечность миндалин и окружающих тканей, что может привести к нарушению дыхания (хрипящее дыхание). Налеты грязно-серого цвета, распространяются на слизистые оболочки мягкого и твердого неба. Появляется специфический сладковато-гнилостный запах изо рта.

Гипертоксическая дифтерия характеризуется внезапным бурным началом, повышением температуры тела до 40° С и выше, многократной рвотой, расстройством сознания, судорогами. У некоторых больных уже в течение 1-х суток развиваются и быстро прогрессируют местные изменения в зеве и отек шейной клетчатки. Летальный исход наступает в первые дни болезни.

Геморрагическая форма характеризуется развитием геморрагического синдрома на фоне токсической дифтерии III степени или гипертоксической дифтерии.

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный, круп) возникает как первичная форма или является результатом перехода процесса из зева. Заболевание начинается относительно постепенно; симптомы общей интоксикации выражены умеренно. Вторичный круп при распространенной и токсической дифтерии сопровождается выраженной общей интоксикацией. Основным признаком дифтерии гортани служат нарастающие симптомы стеноза гортани. В течении дифтерийного крупа различают 3 стадии. Первая стадия (дисфоническая) проявляется осиплостью голоса (в дальнейшем переходит в афонию), своеобразным грубым "лающим" кашлем, болезненностью гортани при пальпации. Вторая стадия (стенотическая) характеризуется шумным ("пилящим") дыханием, афонией, втяжением при вдохе податливых участков грудной клетки и участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Длительность этой стадии от нескольких часов до 2-3 сут. В конце стенотической стадии развивается предасфиксическая фаза, которая служит показанием к оперативному лечению крупа. Она характеризуется периодически появляющимися признаками резкого беспокойства, цианозом, усилением потоотделения, ослаблением дыхания, приступами тахикардии с выпадением пульсовой волны на вдохе (через 3-7 ударов). Третья стадия (асфиксическая) проявляется нарастающей кислородной недостаточностью, беспокойством, сменяющимся в дальнейшем сонливостью, цианозом. Если своевременно не оказывают врачебную помощь, больной умирает от асфиксии.

Дифтерия носа протекает со слабовыраженными симптомами интоксикации, с сукровичными выделениями из носа (чаще односторонними), мацерацией кожи около ноздрей. На слизистой оболочке носа могут наблюдаться фибринозные пленки или эрозии.

Осложнения. Часты острая недостаточность гипофизарнонадпочечниковой системы с развитием инфекционного коллапса, а также миокардиты, которые могут привести к раннему и позднему параличу сердца. Надпочечниковая недостаточность обычно развивается при геморрагической и гипертоксической формах дифтерии. Ранние миокардиты возникают на 2-5-й день болезни, поздние - на 2-4-й неделе. Характеризуются нарастающей тахикардией, глухостью тонов сердца, нарушением ритма, расширением границ сердца, изменениями на ЭКГ. Очень чувствительным и ранним тестом для выявления токсических дифтерийных миокардитов служит повышение активности сывороточных аминотрансфераз. При тяжелейшем миокардите у детей может быть весьма грозная в прогностическом отношении триада: рвота, боли в животе, ритм галопа (или эмбриокардия). Восстановление функций сердечно-сосудистой системы при тяжелых миокардитах иногда затягивается до 4-6 мес.

Поражение нервной системы обычно проявляется в виде параличей. Чаще отмечаются параличи мягкого неба, конечностей, III пары черепных нервов, мышц шеи, голосовых связок, мышц глотки, дыхательных мышц, лицевого нерва. В тяжелых случаях может развиться распространенный полирадикулоневрит с поражением многих нервов и выраженным парезом мышц шеи, спины, глотки, гортани, грудной клетки и диафрагмы с нарушением функции глотания и дыхания. Может наступить летальный исход вследствие паралича дыхания. Легкие парезы выявляются с 4-5-й недели болезни, тяжелые полирадикулоневриты могут появиться уже с 3-й недели болезни. Длительность их до 4-6 мес. Легкие мононевриты проходят в течение 2-4 нед.

Симптомы токсического нефроза (альбуминурия до 8-10 мг/л, гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эритроциты) в моче обнаруживают уже в остром периоде болезни, через 2-3 нед они исчезают.

Диагноз. Распознавание катаральной дифтерии зева представляет значительные трудности, особенно при спорадической заболеваемости. От стрептококковой катаральной ангины она отличается меньшей выраженностью лихорадки и признаков интоксикации, застойной гиперемией слизистой оболочки, от ринофарингитов вирусной этиологии - отсутствием поражения респираторного тракта. Для подтверждения диагноза обязательно выделение от больного токсигенной дифтерийной палочки. Может быть использовано определение титров антител. Отсутствие или низкие показатели антитоксина в крови (менее 0,03 МЕ/мл) в первые 3-5 дней болезни до введения противодифтерийной сыворотки имеет определенное диагностическое значение. Нарастание титров антибактериальных антител в РПГА с микробными антигенами коринебактерий может иметь диагностическое значение и в тех случаях, когда больному уже вводилась противодифтерийная сыворотка. Диагноз типичных форм дифтерии может быть только клиническим, так как бактериологического подтверждения удается добиться не всегда.

Для лабораторного подтверждения дифтерии выделяют возбудитель из патологического материала и определяют его токсигенность. Для исследования берут слизь из зева и носа стерильным тампоном, стараясь сделать это на границе пораженного участка. Если возможно, полученный материал следует немедленно посеять на чашки с кровяным агаром, средой с теллуритом или хинозольной средой Бучина. При необходимости транспортировки тампона в лабораторию его оберегают от высыхания, смачивая предварительно изотоническим раствором хлорида натрия или 5% раствором глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия. При редких локализациях (глаз, ухо и т. д.) берут материал из мест поражения, а также из зева и носа.

Дифференцируют дифтерию зева от стрептококковых ангин с гнойными или фибринозными налетами (некротическая ангина), от ангины Симановского - Венсана, а также от тонзиллитов с фибринозными налетами (ангинозная форма туляремии, инфекционный мононуклеоз, острый лейкоз). Фибринозные налеты могут возникнуть после тонзиллэктомии, химических ожогов.

Лечение. Основной метод специфической терапии - немедленное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Сыворотку вводят после предварительной десенсибилизации. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки (ампула с такой сывороткой обычно прилагается к каждой коробке). Если через 20 мин реакция будет отрицательной или гиперемия менее 1 см в диаметре, то вводят под кожу 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30-60 мин - всю лечебную дозу сыворотки внутримышечно. При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через сутки, а при токсических формах дифтерии в течение первых 1-2 сут сыворотку вводят повторно через 12 ч.

При локализованных формах дифтерии зева вводят 10 000-20 000 ME сыворотки, при субтоксической - 40 000-50 000 ME, токсической I степени - 50 000-60 000 ME, II степени - 60 000-80 000 ME, III степени и геморрагической - 100 000-120 000 ME, при дифтерии гортани - 40 000-50 000 ME. Курсовые дозы в 2-2,5 раза больше разовых. При клиническом подозрении на токсическую дифтерию сыворотку вводят немедленно, при подозрении на локализованную форму дифтерии возможно выжидание при условии наблюдения в стационаре. При сочетании дифтерии с кокковой инфекцией дополнительно назначают антибиотики (тетрациклин, эритромицин и другие в обычных дозах).

При токсической дифтерии и крупе обязательно вводят кортикостероидные препараты (преднизолон по 40-50 мг/сут с постепенным снижением дозы) в течение 10-15 дней. Детям преднизолон назначают по 0,5-1 мг/кг массы тела (до 20 мг) в сутки. Показаны витамины, аскорбиновая кислота по 500-600 мг/сут, тиамин и рибофлавин по 6-9 мг/сут, никотиновая кислота по 20-40 мг/сут. Назначают стрихнин в течение 4-6 нед. Рекомендуются также внутривенное введение изотонического раствора глюкозы, плазмы, оксигенотерапия. При более тяжелом течении назначают, кроме того, гемодез (неокомпенсан), кокарбоксилазу. Применяют также аминазин (2,5% раствор), промедол (2% раствор), димедрол (2% раствор) из расчета по 0,5 мл смеси на один год жизни в сутки. Смесь вводят в течение 7-10 дней. Для предотвращения рефлекторного спазма мышц гортани имеют значение охранительный режим, удлинение физиологического сна, пребывание на свежем воздухе, кислород, отвлекающие процедуры. При развитии предасфиксической фазы крупа показано оперативное вмешательство. При нисходящем крупе проводят трахеостомию с последующим удалением фибринозных пленок электроотсосом из гортани, трахеи и бронхов.

При локализованной форме постельный режим должен соблюдаться в течение 10 дней, а срок госпитализации 15 сут, при распространенной форме постельный режим 15 дней и госпитализация 21 день, при субтоксической и токсической I степени постельный режим 25-30, а госпитализация 30-40 дней, при тоскической II и III степени постельный режим 35-45, а госпитализация 45-60 дней. Преждевременное расширение двигательного режима может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до паралича сердца.

Прогноз при современном лечении благоприятный, при дифтерии гортани и токсических формах должен оцениваться осторожнее. Отдаленные результаты лечения при осложнениях миокардитом и параличами обычно благоприятные.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основа профилактики - иммунизация. В настоящее время используют два препарата: адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС) и адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин (АДС). Вакцинацию АКДС проводят детям в возрасте 3 мес. Препарат вводят внутримышечно по 0,5 мл 3 раза с интервалом 1 А мес. Первую ревакцинацию проводят АКДС-вакциной через 1,5-2 года после законченного курса вакцинации однократно в дозе 0,5 мл внутримышечно. Вторую и третью ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином в возрасте 6 и 11 лет. Препарат вводят однократно под кожу в дозе 0,5 мл.

В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, а также выявление бактерионосителей. Изоляция продолжается до полного клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителя. Дезинфекция помещений в очаге проводится 1% раствором хлорамина. Больных выписывают после двукратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи зева и носа (или не ранее 14 дней после исчезновения всех клинических признаков дифтерии).