В.В. БАДОКИН,
заведующий кафедрой ревматологии
Российской медицинской академии последипломного образования,
профессор, доктор медицинских наук

Псориатический артрит (ПА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и входит как составная часть в группу серонегативных спондилоартритов. Он представляет собой хронический прогрессирующий системный воспалительный процесс, ассоциированный с псориазом, который приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.

Распространенность псориаза в популяции составляет 2—3%, а артрита у больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 13,5 до 47,0% (в среднем 36%). Наиболее часто заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто. При ПА наблюдается увеличение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин — на 59%, у женщин — на 65%). Основными причинами летальных исходов являются метаболические нарушения и вызванные ими обструктивные заболевания сосудов сердца, мозга, хроническая почечная недостаточность как следствие амилоидной нефропатии, болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии.

В развитии и клинической экспрессии ПА принимают участие различные факторы: генетические, внешнесредовые (инфекция, травма, стресс, лекарства), сосудистые (ангиогенез синовии и др.) и иммунологические. Патогенетической основой заболевания является активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью. Многочисленными исследованиями доказана гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов, поликлональная гаммапатия, преобладание CD4+ или СD8-Т-лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии и кожи, повышенная экспрессия тромбоцитза-висимого фактора роста, стимуляция пролиферации кератиноцитов Т-лимфоцитами, выделенными из синовиальной жидкости, высокий уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и в биоптатах поврежденной синовии, высокая эффективность селективных иммуносупрессантов, а также моноклональных антител к фактору некроза опухоли и к его растворимым рецепторам.

Клиническое течение псориатического артрита

ПА характеризуется выраженной гетерогенностью клинической картины и течения заболевания. Так, проявления суставного синдрома столь разнообразны, как это не наблюдается ни при каком-либо другом заболевании. Он вбирает в себя симптоматику ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, преломленные в определенном ракурсе, а также большой спектр других синдромов, описанных ранее как самостоятельные нозологические формы, например интермиттирующего гидрартроза, палиндромного ревматизма или синдрома Титце. С другой стороны, поражение суставов при ПА имеет многочисленные стигматы, которые позволяют диагностировать это заболевание у больных без кожных высыпаний псориаза.

Характерными признаками суставного синдрома являются: артрит дистальных межфаланговых суставов и артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и/или стоп, осевое поражение трех суставов одного пальца, моно- и олигоартрит, асимметричный артрит, сосискообразная дефигурация пальцев стоп, разнонаправленные подвывихи пальцев, типичные параартикулярные явления с характерной синюшно-багровой окраской кожи, боль и утренняя скованность в позвоночнике, сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита. Рентгенологические особенности ПА включают эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов и их анкилозирование, внутрисуставной или акральный остеолиз, сакроилеит II стадии и выше (по Келлгрену), синдесмофиты и паравертебральные оссификаты. Большое значение имеют сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита, диссонанс между клинической и лабораторной активностью, параллелизм течения кожного и суставного синдромов, отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

На основании совокупности отдельных симптомов суставного синдрома выделяются клинико-анатомические его варианты, адекватно отображающие все многообразие поражения суставов и позвоночника у больных ПА, которые делятся на основные и атипичные. Основные варианты включают дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический, а атипичные — изолированный дактилит, онихопахидермопериостит, синдром передней грудной клетки, спондилодисцит, синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) — симптомокомплекс, включающий асептический артрит с частым поражением суставов передней части грудной клетки, разнообразные кожные проявления, поражение костной ткани по типу асептического остеомиелита. Диагностика этих вариантов базируется на преобладании особенностей суставного синдрома в каждом конкретном случае. Так, дистальный вариант характеризуется изолированным или преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп и нередко сопровождается поражением проксимальных межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых суставов. Для этого варианта характерна относительная доброкачественность заболевания в плане сохранения функциональной способности локомоторного аппарата, хотя деструкция суставных поверхностей и развитие анкилозов наблюдаются чаше, чем при каком-либо другом варианте. Воспалительный процесс в дистальных суставах обычно сопровождается яркими параартикулярными явлениями и столь важным в диагностическом плане осевым артритом трех суставов одного пальца (дактилит).

К особенностям моноолигоартритического варианта ПА относится локализация патологического процесса в ограниченном числе суставов, причем обычно крупных. Наиболее характерно поражение коленных суставов, которое протекает по типу перемежающей водянки с низкой лабораторной активностью воспаления. Полиартритическии вариант ПА наиболее близок к ревматоидному артриту. Его диагностика строится на комплексной оценке всех проявлений заболевания. Далеко не всегда воспалительный процесс в суставах у больных псориазом является проявлением ПА, и для верификации диагноза необходим тщательный анализ клинико-рентгенологической картины заболевания с учетом особенностей иммунологического ответа.

Остеолитический вариант является наиболее типичным вариантом ПА, при этом наблюдаются различные виды костной резорбции, включая внутрисуставной и акральный остеолиз, а также истинной костной атрофии. Этот вариант является выражением имеющей место энтезопатии и подчеркивает, что основной мишенью при ПА является не синовиальная оболочка, а кость и энтезы, т.е. область прикрепления к кости связок, сухожилий и суставной капсулы. Остеолитический вариант приводит к мутилирующему (обезображивающему) артриту с укорочением пальцев кистей и стоп, множественным подвывихам и развитию истинных костных анкилозов.

При спондилоартритическом варианте ПА поражение осевого скелета также может выступать в качестве единственной локализации патологического процесса или доминировать в клинической картине заболевания. В патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы, тела позвонков, межпозвонковые и дугоотросчатые суставы, связки позвоночника. Псориатический сакроилеит, как правило, сопровождается асимметричностью поражения и латентным течением, а спондилит может привести к анкилози-рованию всех отделов позвоночника, его деформации и выраженной функциональной недостаточности. При ПА наблюдается особая рентгеноморфологическая картина синдесмофитов и наличие паравертебральных оссифика-ций, которые встречаются только при этом заболевании и хроническом течении реактивных артритов.

Кроме поражения суставов при ПА наблюдаются многочисленные системные проявления, которые порой выступают на первый план и обусловливают прогноз заболевания. Помимо общих реакций, сопровождающихся прогрессирующим снижением массы тела и лихорадкой, наблюдаются лимфаденопатия, поражение сердца в 43,8% (аортит, миокардит с нарушением ритма сердца и проводимости, формирование пороков сердца), печени — в 30,5% (гепатомегалия, гепатит, фиброз и цирроз печени), почек — в 15,4% (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), глаз, нейромышечный синдром и синдром Рейно. Наиболее ярко системные проявления выражены при злокачественном течении ПА, которое встречается только у мужчин молодого возраста с пустулезным или эритродермическим псориазом. Злокачественному варианту присущи длительная гектическая лихорадка, значительные трофические нарушения, генерализованный артрит и поливисцериты.

Выраженный полиморфизм клинических проявлений и темпов прогрессирования ПА, а также особенности его эволюции лежат в основе двух основных клинических форм этого заболевания — тяжелой и обычной (среднетяжелой и легкой). Клиническая форма представляет собой интегральное понятие и вбирает характер прогрессирования заболевания, выраженность деструктивных изменений в суставах, наличие спондилоартрита, функциональную способность суставов и позвоночника, наличие и выраженность системных проявлений, лабораторную активность воспалительного процесса. Так, тяжелая форма характеризуется быстропрогрессирующим течением, множественным эрозивным артритом и множественным внутрисуставным остеолизом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной функциональной недостаточностью позвоночника, яркими поливисцеритами, максимальной лабораторной активностью. Обычная форма включает локализацию воспалительных изменений в 1—3 суставах или полиартрит со слабо выраженными деструктивными изменениями, внутрисуставной остеолиз в небольшом числе суставов, сакроилеит или анкилозирующий спондилоартрит, но без нарушения функции позвоночника, умеренно выраженные общие и висцеральные проявления без органной недостаточности, минимальную и умеренную лабораторную активность, медленно прогрессирующее течение. Клиническая форма определяет объем лечебных мероприятий и прогнозирует возможные исходы заболевания.

Решающее значение на формирование особенностей суставного синдрома, активность воспалительного процесса и течение заболевания оказывают характер псориаза, его распространенность и стадия развития. Это в равной степени относится и к клинической форме ПА. У больных с обычной формой наиболее благоприятный ограниченный вульгарный псориаз встречался в 4 раза чаще, чем при тяжелой. При наличии распространенного вульгарного псориаза это различие становится менее выраженным. Напротив, экссудативный псориаз в 8 раз чаще выявляется при тяжелой форме по сравнению с обычной, а атипичный, под которым подразумевается пустулезный и эритродермический, — в 20 раз. Это тем более интересно, учитывая, что атипичный псориаз всегда сопровождается тяжелым течением, торпидностью к проводимой терапии и нередко лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, и может привести к развитию вторичного реактивного ами-лоидоза и другим висцеритам у больных без сопутствующего артрита.

Существуют и другие доказательства, свидетельствующие о тесном родстве основных синдромов ПА: синхронность развития кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания и синхронность обострений основных синдромов, развитие артрита и/или спондилита при трансформации характера течения псориаза в наиболее неблагоприятные, взаимосвязь артрита дистальных межфаланговых суставов с псориатической ониходистрофией, наличие корреляции между характером псориаза и его распространенностью с наличием и выраженностью системных проявлений.

До последнего времени не было общепринятых диагностических критериев ПА. Недавно опубликован вариант диагностических критериев ПА, разработанных международной группой CASPAR, основанных на изучении 588 больных ПА и 536 — с другими синдромосходными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, недифференцированный артрит, системные заболевания соединительной ткани. Данные критерии включают наличие псориаза в анамнезе или семейный псориаз, дактилит, ремодуляцию кости (периоститы, формирование костных анкилозов), отрицательный ревматоидный фактор, дистрофию ногтевых пластинок. Диагноз ПА устанавливается при наличии минимум трех баллов, при этом псориатические высыпания на коже оцениваются в два балла, а все остальные критерии — в один балл.

Лечение псориатического артрита

Объем терапевтических мероприятий при ПА определяется клинической формой заболевания, активностью воспалительного процесса и темпами его прогрессирования, состоянием и выраженностью основных синдромов, эффективностью проводимого ранее лечения. Медикаментозная терапия включает симптоматические противовоспалительные и базисные противовоспалительные препараты, биологические агенты и средства, направленные на подавление прогрессирующей стадии псориаза.

К симптоматическим противовоспалительным препаратам относятся прежде всего нестероидные противовоспалительные и кортикостероиды. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать обострение дерматоза за счет лейкотриенового механизма. Кортикостероиды при ПА не столь эффективны, как это наблюдается при ревматоидном артрите, и их эффективность выше при внутрисуставном введении, чем системном. Кортикостероиды в дозе 10—15 мг/сут назначаются при быстропрогрессирующем течении ПА, неэффективности нестероидных противовоспалительных средств, выраженной функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, злокачественной форме заболевания.

К базисным противовоспалительным препаратам, которые широко используются в лечении ПА, относятся метотрексата лефлуномид и сульфасалазин. Существенно реже применяются циклоспорин-А, другие иммуносупрессоры, соли золота, антималярики, а также колхицин, ароматические ретиноиды, фумаровая кислота. Особое место занимает метотрексат, который уже более 50 лет применяется при этом заболевании и активно воздействует на кожный и суставной синдромы. Лечебная доза метотрексата составляет 20—30 мг/нед, а поддерживающая — 10—15 мг/нед. Для уменьшения числа нежелательных явлений метотрексат лучше вводить внутримышечно. В редких случаях при особенно тяжелых формах ПА возможна пульс-терапия высокими дозами метотрексата, при этом внутривенно вводят 100 мг метотрексата синхронно с 250 мг метилпреднизолона. Проводят 4 таких введения на протяжении первых двух месяцев терапии, а затем больных переводят на 15 мг/нед метотрексата. В период интенсивной терапии необходимо назначать больным фолиевую кислоту. Интенсивная терапия дает не только значительное улучшение в период ее проведения. Позитивный эффект продолжает нарастать на протяжении последующих месяцев уже после перевода больных на обычные дозы метотрексата. Несомненно, такой метод лечения больных является терапией выбора у наиболее тяжелых, включая больных и со злокачественным течением осложненного псориаза.

Сульфасалазин оказывает антивоспалительное действие при низкой и умеренной активности заболевания, причем способствует подавлению воспалительного процесса в периферических суставах, но не в позвоночнике. Доказаны болезнь-модифицирующие свойства и у лефлуномида. Этот препарат назначается по 20 мг/сут, при этом применение ударных доз препарата (100 мг/сут на протяжении первых трех дней) не является облигатным.

Новым этапом в терапии ПА является применение биологических агентов и прежде всего инфликсимаба, оказавшегося наиболее эффективным из имеющихся медикаментозных средств. Его назначают по 5 мг/кг массы тела по общепринятой схеме. Инфликсимаб активно воздействует на течение заболевания, достоверно снижает темпы развития деструктивных изменений в суставах, способствует разрешению воспалительного процесса в позвоночнике и регрессу кожных высыпаний. Показанием к назначению такой терапии являются максимальная активность заболевания на протяжении трех месяцев и более, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический варианты суставного синдрома, множественные энтезиты, быстропрогрессирующее течение, рефрактерный к терапии кожный синдром, неэффективность или непереносимость не менее двух базисных противовоспалительных препаратов, неэффективность локальной терапии кортикостероидами.

Характер суставного синдрома ПА, его быстропрогрессирующее течение с выраженной деструкцией суставных поверхностей и быстрым развитием функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата диктует необходимость назначения базисных противовоспалительных препаратов на ранней стадии заболевания, что позволяет достичь снижения темпов прогрессирования заболевания или индуцирования глубокой и длительной ремиссии.

Источник: Медицинский вестник № 12 (397), 04 апреля 2007 г.